- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
Иммунные тромбоцитопенические пурпуры в зависимости от механизма развития делятся на:
• аутоиммунные тромбоцитопении, при кото рых антитела вырабатываются к антигенам собственных тромбоцитов (чаще всего ауто- антитела бывают направлены против комп лекса GPIIb-IIIa и GPIb). Группа аутоиммун ных пурпур включает:
острые или хронические;
первичные (идиопатические) или вторич ные (симптоматические);
неонатальную трансиммунную тромбо- цитопеническую пурпуру (проникнове ние антител матери с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой через плацентарный барьер вызывает тромбо- цитопению у ребенка);
циклическую аутоиммунную пурпуру;
аллоиммунные, при которых антитела выра батываются к антигенам тромбоцитов, кото рых нет у источника антител, например алло- антитела матери, проникающие в кровь пло да и направленные против антигенов тромбо цитов плода или отца, посттрансфузионные аллоиммунные тромбоцитопении (антитела к антигенам донорских тромбоцитов);
изоиммунные, при которых вырабатывают ся антитела против неизмененных антигенов
Клинический пример 7
Больная 28 лет. Консультация в городском гематологическом центре.
Основной диагноз: иммунная тромбоцитопения.
Проявления нарушений гемостаза: синяки на коже, кровохарканье, носовые кровотечения, обильные менструальные кровотечения, сплено-мегалия, предстоит операция спленэктомии.
Лабораторные данные: НЬ 142 г/л, СОЭ 2 мм, тромбоциты 102 х 109/л. АЧТВ 38 с, ПТ 97%, ТВ 28 с, фибриноген 2,2 г/л, лизис эуглобулиновой фракции 240 мин, РКМФ отр. Ретракция кровяного сгустка 27% (норма 44-66%). Агрегация тромбоцитов с АДФ (0,625 мкмоль/л) 1,5% с дезагрегацией (норма 24-40%) (рис. 134). Агрегация тромбоцитов с ристомицином 30% (норма 48-91%).
Заключение: умеренная тромбоцитопения с выраженным снижением функциональных
донорских тромбоцитов, например при переливании тромбоцитов больным с тромбасте-нией Гланцмана или синдромом Бернара-Сулье;
• гаптеновые, при которых антитела образуются против комплекса лекарства с тромбоци-тарным антигеном.
Идиопатические аутоиммунные тромбоцитопении (ИТП) наиболее распространены среди иммунных тромбоцитопении, они составляют до 40% всех геморрагических заболеваний. Частота ИТП - около 1:10 000. Это заболевание у детей обычно развивается после перенесенных вирусных или бактериальных инфекций, после прививок. В ряде случаев причина заболевания остается неизвестной. Острая тромбоцитопеническая пурпура заканчивается выздоровлением. После перенесенной острой ИТП возможны рецидивы тромбоцитопении, которые почти всегда заканчиваются восстановлением нормального количества тромбоцитов. Хронические тромбоцитопенические пурпуры могут протекать циклично, с колебанием количества тромбоцитов от нормального до единичных. В других случаях тромбоциты могут быть снижены постоянно.
Для ИТП у взрослых более характерно отсутствие видимой причины и длительное течение. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Среди детей мальчики и девочки поражаются с равной частотой.
свойств кровяных пластинок (ретрактивных, аг-регационных).
Рис. 134. Агрегация тромбоцитов у больной с иммунной тромбоцитопенией. Агрегация тромбоцитов с АДФ (0,625 мкмоль/л) составляет всего 1,5% (норма 24-40%), быстро развивается дезагрегация, Агрегация тромбоцитов с ристомицином также снижена - 30% (норма 48-91%)
Патология гемостаза
Вторичная иммунная тромбоцитопения может наблюдаться при: Лимфопролиферативных заболеваниях:
Хронический лимфолейкоз.
Неходжкинская лимфома.
Болезнь Ходжкина.
Макроглобулинемия Вальденстрема. Солидных опухолях, иммунных заболеваниях:
Системы крови (синдром Фишера-Эванса).
Генерализованные (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
Органоспецифичные:
иммунологические заболевания суставов (анкилозирующий спондилит и др.);
иммунологические заболевания кишеч ника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
иммунологические заболевания печени (хронический активный гепатит);
- тиреоидит. Инфекционных заболеваниях:
Бактериальные инфекции.
Некоторые вирусные инфекции.
Хронические и персистирующие вирусные ин фекции (HIV-инфекция, вирус Эпштейна- Барра).
Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения
При неонатальной аллоиммунной тромбо-цитопении антитела вырабатываются в результате иммунизации матери аллоантигенными де-
терминантами, содержащимися на тромбоцитах отца и ребенка. Тромбоцитопения в этом случае сохраняется у новорожденного в течение 2-