О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности

Менструальные кровотечения

Менструация - физиологическое периодичес­кое кровотечение из матки. Кровотечению предше­ствуют изменения сосудов матки, которые сначала сокращаются, а затем расслабляются и тем самым обеспечивают менструальное кровотечение. Оба эти процесса контролируются простагландинами, ко-торые образуются в слизистой и мускулатуре мат­ки. По крайней мере, 2 механизма участвуют в обес­печении менструальных кровотечений:

1. Ингибирование агрегации тромбоцитов, ко­ торое обеспечивается теми же простагланди­ нами, которые определяют дилатацию сосу­ дов матки.

2. Усиление фибринолиза. Менструальное кровотечение поддерживается образованием в эндотелиальных клетках большого количества тканевого активатора плазминогена (t-PA), что сопровождается примерно 5-кратным увели-

чением его содержания в менструальной кро­ви по сравнению с венозной кровью. Кроме того, в менструальной крови содержание про-урокиназы (scu-PA) может быть повышено до 50 раз по сравнению с венозной кровью. Боль­шое количество проурокиназы поддержива­ется фактором некроза опухоли-α (ФНО-α), вырабатываемым эндометриальными клет­ками. ФНО-а стимулирует образование scu-PA эндотелиальными клетками сосудов матки.

Тканевой активатор и урокиназа стимулиру­ют переход плазминогена в плазмин, который эффективно разрушает образующийся в менстру­альной крови фибрин, поэтому фибриновый сгу­сток не формируется. Усиление фибринолиза при менструации - всегда локальный процесс, огра­ниченный пределами матки.

Изменения гемостаза при беременности

Изменения показателей системы гемостаза на­чинают регистрировать не раньше, чем со 2-го ме­сяца беременности, затем изменения прогрессивно увеличиваются вплоть до родов. Скрининговые те­сты ПТ, АЧТВ и показатели фибринолиза указы­вают на развитие гиперкоагуляции и гипофибри-нолиза. Отдельные факторы гемостаза чаще всего меняются следующим образом:

• Концентрация фибриногена и содержание ф.VII и ф.VIII увеличиваются. Причем для ф.УП имеет место пропорциональное повы­ шение как активности, так и содержания (VII:C и VII:Ag), тогда как ф.VIII непропор­ ционально повышается по отношению к ком­ плексу ф.VII- vWF.

• Имеет место некоторое повышение факторов IX, X и протромбина.

• Содержание ф.ХШ имеет тенденцию к сни­ жению.

• Обнаруживают уменьшение свободного про­ теина S, что связывается с увеличением С4- связывающего белка.

• Высокочувствительными методами регистри­ руется повышение активационных маркеров протромбина - F1+2.

• Обнаруживается повышение агрегации тром­ боцитов.

Наиболее значительным является угнетение фибринолиза во 2-м и особенно в 3-м триместре беременности. Причем количество плазминогена, эндогенных и экзогенных активаторов фибрино­лиза имеет тенденцию к повышению (t-PA, u-PA, ф.ХII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген). Угнетение же фибринолиза связано

Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин

с существенным увеличением ингибиторов: ингиби­тора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), который освобождается из эндотелиальных кле­ток, и особенно ингибитора активатора плазми­ногена 2-го типа (PAI-2), который нарабатыва­ется плацентой. Ингибирование фибринолиза при беременности - основная причина сдвига гемо-статического баланса к гиперкоагуляции и фор­мированию предтромботического состояния.