Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза

Лабораторная диагностика нарушений систе­мы гемостаза является одной из самых дорогосто­ящих в лабораторной практике. Выполнение всех возможных тестов для уточнения характера нару­шений для всех пациентов - практически недоступ­ная задача. Поэтому чрезвычайно важно соблю­дать этапность проведения тестов, исходить из клинических данных и анамнеза пациента.

На первом этапе для уточнения направленнос­ти нарушений необходимо провести тесты, отража­ющие состояние целых звеньев системы гемостаза. Поскольку в разных лабораториях при анализе ге­мостаза преследуются разные цели, перечень тестов, входящих в гемостатический скрининг для данной лаборатории, может отличаться от такового в дру-

гих лабораториях. Однако существует набор тестов, традиционно называемых (и рекомендуемых) скри-нинговыми для диагностики состояния системы ге­мостаза. Обычно к ним относят определение вре­мени кровотечения и несколько тестов, оцениваю­щих состояние плазменного звена гемостаза, кото­рые входят как основной компонент в понятие коа-гулограммы. Наиболее полно этапность разработа­на для диагностики геморрагических нарушений. Скрининговые тесты:

• Время кровотечения.

• Количество тромбоцитов.

• АЧТВ.

• Протромбиновое время (по Квику).

• Тромбиновое время и/или фибриноген.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Для пациентов с тромботическими заболева­ниями адекватного скрининга для диагностики нарушений системы гемостаза не разработано. Имеет смысл проведение исследования наиболее значимых маркеров тромбофилии, о которых бу­дет говориться ниже. Однако есть возможность контроля активности самого процесса патологи­ческого тромбообразования на основе анализа концентрации маркеров тромбообразования.

Скрининговые тесты на состояние внутренне­го и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны фак­торов-субстратов, кофакторов, ингибиторов кас­када свертывания, а также действие некоторых

лекарственных препаратов или аутоантител. Ос­новным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АЧТВ, на состояние внешнего каскада - ПВ. Их диагностическое зна­чение представлено в табл. 17 и на рис. 94.

Несмотря на то что в тестах АЧТВ и ПВ уча­ствует большинство плазменных факторов, дале­ко не во всех случаях при патологии того или иного звена или действии лекарственных препа­ратов эти показатели меняются (табл. 18). Коагу-лограмма - это комплексный анализ по многим тестам, совокупность которых может позволить определить конкретную причину нарушения свер­тывания крови.

Таблица 17

• Концентрация фибриногена начинает влиять на результаты тестов при снижении ее ниже определенного порога. Как правило, эти тесты не позволяют количественно определить фибриноген или заподозрить уме­ренное снижение его концентрации.

Рис. 94. Факторы, влияющие на результаты скрининговых тестов АЧТВ и ПВ. Звездочкой зависимые факторы, на которые влияют антикоагулянты непрямого действия

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 18

Изменение А ЧТВ и ПВ при патологии отдельных компонентов плазменного звена гемостаза

и влиянии некоторых лекарственных средств

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

В названии АЧТВ (иногда его обозначают как активированное парциальное тромбопласти­новое время, АПТВ) слово «частичное», или «пар­циальное», указывает на то, что в тесте использу­ются реагенты, содержащие фосфолипиды, а не тканевые факторы (в этом отличие от ПВ, где используется тканевой тромбопластин). Факто­ры и взаимные влияния некоторых из них на АЧТВ представлены на рис. 95.

АЧТВ используется как скрининговый тест для оценки внутреннего каскада свертывания плазмы, скрининговой диагностики волчаночно­го антикоагулянта и слежения за антикоагулянт-ным действием гепаринов. АЧТВ - более значи­мый тест для первичного выявления патологии,

чем ПВ, так как выявляет относительно часто встречающуюся гемофилию А и В (дефицит фак­торов VIII и IX соответственно) и наличие вол­чаночного антикоагулянта.

Лабораторные условия, влияющие на АЧТВ

Нормальные значения теста АЧТВ зависят от используемых реактивов и приборов. Большое значение имеет преаналитическая стадия: прини­маемые пациентом лекарственные препараты, правильность взятия крови, использованный ан­тикоагулянт, условия хранения и транспортиров­ки пробы и т. д. Охлаждение пробы ведет к акти­вации контактной фазы in vitro. Стабильность

■

109

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Рис. 95. Последовательные и взаимовлияющие реак­ции, определяющие значение активированного частично­го тромбопластинового времени (АЧТВ)

пробы зависит от применяемых пробирок. Поэто­му каждая лаборатория должна нарабатывать собственные нормы. До настоящего времени практически нет системы межлабораторной стандартизации теста АЧТВ, приборная и реа-гентная база этого теста пока не поддаются стан­дартизации. Рекомендуется корректировать нор­мы для каждой серии реактивов. Опытным пу­тем следует удостовериться в качестве АЧТВ-реактивов, которые должны отвечать следую­щим критериям:

• Иметь одинаковые диапазоны нормальных значений для разных серий реактивов от од­ ного производителя.

• Должны выявлять клинически значимое сни­ жение факторов свертывания удлинением времени образования сгустка (т. е. результа­ ты должны соответствовать клиническим проявлениям гипокоагуляции).

• Быть чувствительными к антикоагулянтному эффекту гепарина, при этом не проявлять слишком высокой чувствительности при ис­ пользовании гепарина в терапевтической концентрации.

• Выявлять наличие волчаночного антикоагу­ лянта, для этого рекомендуется использовать, в частности, 2 набора с разной чувствитель­ ностью к волчаночному антикоагулянту.

Предпочтительно использовать готовые ре­активы, что уменьшает ошибку оператора.

Время преинкубации в тесте АЧТВ имеет большое значение для выявления патологии ге­мостаза. При коротком времени от момента до­бавления активаторов (каолин и кефалин) до момента внесения СаС1₂ тест АЧТВ получается достаточно длительным и нестабильным. Опыт показывает, что 30 с преинкубации недостаточ­но, однозначные стабильные результаты гаран­тированно получаются после 600 с преинкуба­ции. Однако такая длительная преинкубация не­технологична. Общепринятой считается преин­кубация 60 с, при которой нестабильность не приводит к искажениям результатов, которые бы значимо влияли на диагностические характери­стики теста.

Тем не менее при дефицитной плазме по од­ному из факторов контактной фазы (XII, XI, пре-калликреин, ВМК), особенно прекалликреину, длительная фаза преинкубации с активаторами создает условия для нивелирования результатов. Только при коротком периоде преинкубации в этих условиях удается выявить дефицит фактора, при 60-минутной преинкубации часто дефицит факторов контакта не выявляется. Результаты будут ложно «нормальными», что ведет к оши­бочному диагнозу.