Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт

Термин «антифосфолипидный синдром» (АФС, английская аббревиатура - APS) исполь­зуется для обозначения состояния, сопровожда­ющегося накоплением антител против анионных фосфолипидов (ФЛ), белков, связанных с ФЛ,

или кофакторных белков в отсутствии фосфоли­пидов. Основное проявление АФС - тромбозы различной локализации. Часто эти антитела обо­значают как волчаночные антикоагулянты из-за того, что они изначально определены у больных с системной красной волчанкой (СКВ, английс­кая аббревиатура - SLE - systemic lupus erythe-matosus).

Развитие волчаночных антикоагулянтов происходит при системных заболеваниях со­единительной ткани и ревматических заболева­ниях (СКВ, ревматоидный артрит), при первич­ном АФС, при различных инфекциях, злокаче­ственных новообразованиях, на фоне приема не­которых лекарственных препаратов (прокаина-мид, хлорпромазин, хинидин). Частота АФС у женщин и мужчин соотносится как 9:1, а при пер­вичном АФС -2:1. Клинически АФС представ­ляет собой васкулопатию, для которой характер­ны окклюзивные и тромботические поражения артерий и вен (рис. 140). При этом отсутствуют признаки воспалительных и дегенеративных из­менений глубоких слоев стенки сосудов, в про­цесс вовлечен только поверхностный слой эндо­телия. Почти у 80% пациентов с АФС выявля­ются изменения в сердце и сосудах. Примерно у 30% пациентов с антифосфолипидными антите­лами развиваются тромбозы, особенно часто -тромбозы глубоких вен бедра, эмболия легочной

Патология гемостаза

артерии, тромбозы коронарных или мозговых сосудов. АФС лежит в основе ряда церебровас-кулярных нарушений, синдрома Бадда-Киари, синдрома Рейно, тромботического неинфекци­онного эндокардита, асептического некроза го­ловок бедренных костей. При АФС имеется очень высокий риск спонтанных абортов, мерт-ворождения или внутриутробной гибели плода. Тромбоцитопения развивается у 20-25% паци­ентов с АФС, редко бывает тяжелой и почти ни­когда не осложняется кровотечениями.

Анионные фосфолипиды являются ключевы­ми компонентами основных этапов коагуляцион-ного каскада и вовлечены в регуляцию антикоа-гулянтной системы протеина С. Ранее считалось, что волчаночные антикоагулянты прямо направ­лены против фосфолипидов. Согласно последним исследованиям плазменные белки β₂-гликопроте-ин 1 (β₂-GP1) и протромбин являются мощными кофакторами взаимодействия аутоантител с фос-

фолипидной поверхностью. Структура (3 -гликоп-ротеина 1 представлена на рис. 141. Это основ­ной кофактор распознавания анионных фосфо­липидов антителами. По-видимому, β₂-GPl уча­ствует в удалении анионных фосфолипидов пос­ле апоптоза клеток, тем самым предотвращает гиперкоагуляцию.

Антифосфолипидный синдром сопровожда­ется присутствием в сыворотке аутоантител классов IgM, IgA и IgG. Это поликлональные антитела, которые связываются с кардиолипи-ном клеточных мембран тромбоцитов и эндо-телиальных клеток, поэтому получили название кардиолипиновых антител. Связывание антител на поверхности эндотелиальных клеток приво­дит к активации эндотелия. В результате про­исходит гиперэкспрессия клеточных молекул адгезии, увеличивается адгезия моноцитов к эндотелию, повышается прокоагулянтная ак­тивность эндотелия, индуцируется апоптоз эн-

Рис. 140 (А, Б, В). Анти­фосфолипидный синд­ром. Всгскулопатии с окк-люзивными и тромботичес-кими поражениями вен и артерий

Рис. 141. Структурная организация (А) и функцио­нальное взаимодействие (Б) β₂-гликопротеина 1 с фосфолипидной мембраной. β₂-GPl - высокоглики-рованный одноцепочечный белок (250 кДа), состоящий из 5 доменов и 326 аминокислот

Патология гемостаза

дотелиоцитов. Патогенез развития тромбоза при АФС изучен недостаточно. Возможно, ан-тифосфолипидные антитела снижают анти-тромботический потенциал эндотелия за счет уменьшения экспрессии тромбомодулина (ТМ), снижения синтеза простациклина (ПГI₂), ткане­вого активатора плазминогена и гепарина; по­вышают экспрессию тканевого фактора и ин­гибитора активатора плазминогена. У больных с АФС выявлено снижение активности АТIII, протеина С, свободного протеина S, активация тромбоцитов. Мишенью для антител к кардио-липину могут явиться белки, экспрессированные на мембранах эндотелиальных клеток, такие, как рецепторы протеина С, протеина S, тромбомо-дулин. При этом повышается резистентность к активированному протеину С (РАПС). Появле­ние антител могут индуцировать лекарственные препараты (фенитоин, хинин, гидралазин, про-каинамид, фенотиазины, α-интерферон, кока­ин), бактериальные и вирусные инфекции, опу­холи, частые аборты, другие повреждающие факторы. Очень часто кардиолипиновые анти-