6.4. Медицинское страхование

Медицинское страхование является гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Это страхование проводится в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное страхование введено в 1993 г. Цель обязательного страхования – обеспечивать всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой из фондов этого страхования в объеме и на условиях соответствующих государственных программ.

Базовая программа обязательного медицинского страхования разрабатывается Министерством здравоохранения и этой программой гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь.

Территориальная программа ОМС разрабатывается на основе базовой органами Государственной власти и местного самоуправления. Она предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг медицинскими учреждениями, предоставляющими помощь, предельные тарифы на услуги.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Страхователями являются:

1) для работающих граждан – лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам;

2) для неработающих граждан – органы исполнительной власти субъектов РФ.

Федеральный фонд является страховщиком в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Это некоммерческая организация, созданная РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участники ОМС:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программ ОМС, а также установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Страховая медицинская организация – страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования – это медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Страховой полис имеет силу на всей территории РФ.

Страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

На практике система ОМС функционирует следующим образом. Гражданин при обращении за медицинскими услугами в медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, предъявляет страховой полис. Если эти услуги включены в территориальную программу ОМС, они оказываются застрахованному бесплатно. После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги страховой медицинской организации, которая после соответствующей проверки оплачивает его. Оплата счета производится из средств, поступивших в страховую организацию из территориального фонда ОМС. Финансирование медицинских страховых организаций зависит от числа застрахованных и норматива, установленного на одного застрахованного. Полученные средства страховая организации использует в первую очередь на оплату медицинских услуг, формирование различных резервов для предстоящих выплат, а также на оплату расходов по проведению ОМС.