5. Медицинское страхование в Российской Федерации

Медицинское страхование – вид личного страхования, обеспечивающий формирование целевых фондов за счет взносов предприятий, местных органов власти, граждан и использование их для финансирования медицинского обслуживания населения и профилактических мероприятий.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет предварительно собранных средств. Это страхование осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – составная часть государственного страхования, призванная обеспечивать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств этого страхования в объеме и на условиях соответствующих государственных программ. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг: первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь и т.д. Подробный перечень заболеваний, лечебно-диагностических, профилактических мероприятий, составляющих базовую программу, разрабатывается Министерством здравоохранения и РФ.

На основе базовой программы органы государственной власти и местного самоуправления принимают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и медицинских учреждений, предоставляющих помощь, предельные тарифы на услуги. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В качестве субъектов ОМС выступают: застрахованный, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Застрахованными могут быть граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане, постоянно проживающие в России. Страхователями для неработающего населения (в частности, детей, учащихся, пенсионеров) являются органы государственного управления и местного самоуправления, а для работающего населения – предприятия, учреждения и другие работодатели. Страховые медицинские организации представляют собой юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС. Названные организации не входят в систему здравоохранения. При этом органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Однако указанные органы и учреждения вправе владеть акциями этих организаций (но не более 10% общего пакета акций). Отметим, что страховые медицинские организации осуществляют ОМС на некоммерческой основе. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, научно-исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Доходы, полученные медицинскими учреждениями при выполнении программ обязательного медицинского страхования, налогами не облагаются.

Отношения между страхователем и страховой медицинской организацией регулируются договором страхования, который заключается не менее чем на один год. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. Отметим, что максимальная ответственность страховой организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.

Медицинские учреждения в системе ОМС строят деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организация­ми. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках утвержденной программы ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. Что касается тарифов, по которым медицинские учреждения предоставляют услуги, то они определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственной власти, местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Для реализации государственной политики в области ОМС образованы федеральный и территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Территориальные фонды, созданные в субъектах РФ, осуществляют финансирование ОМС, накапливают финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы страхования, контролируют рациональное использование средств. Основными функциями федерального фонда являются разработка базовой программы ОМС, выравнивание условий деятельности территориальных фондов путем выделения необходимых средств и финансирование целевых федеральных программ. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Федеральный и территориальные фонды освобождены от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Финансовые ресурсы системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей. Страховые взносы устанавливаются в размерах, обеспечивающих выполнение программы страхования и деятельность страховой медицинской организации. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы государственной власти и органы местного самоуправления ежемесячно за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах. При недостатке средств страховые взносы дотируются в установленном порядке. Страховой тариф по обязательному медицинскому страхованию для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в соответствии с главой 24 Единый социальный налог Налогового кодекса.

На практике система ОМС функционирует следующим образом. Гражданин при обращении за медицинскими услугами в поликлинику или больницу, работающую в системе ОМС, предъявляет страховой полис. Если эти услуги включены в территориальную программу ОМС, они оказываются застрахованному бесплатно. После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги в страховую медицинскую организацию, которая (после соответствующей проверки) оплачивает его. Оплата счета производится из средств, поступивших в страховую организацию из территориального фонда ОМС. Объем финансирования страховой компании зависит от числа застрахованных и норматива, установленного на одного застрахованного. Полученные средства страховая организация использует в первую очередь на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным, формирование различных резервов для предстоящих выплат, а также на оплату расходов по проведению ОМС.

Территориальная программа ОМС содержит минимально необходимый перечень медицинских услуг. Она не включает, в частности, косметологические услуги, санаторно-курортное обслуживание, специальные услуги по уходу за больными (улучшенное питание, размещение в маломестной палате и т.д.). Указанные и некоторые другие медицинские и немедицинские услуги предоставляются на платной основе. Их оплату можно осуществить непосредственно в поликлинике или больнице либо посредством добровольного меди­цинского страхования.

По договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, прилагаемой к договору страхования и являющейся неотъемлемой его частью. Страхователями могут выступать дееспособные граждане, заключающие договоры в отношении себя или в пользу третьих лиц (застрахованных), а также юридические лица, заключающие договоры только в пользу третьих лиц. Обычно на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфицированные; имеющие злокачественные новообразования. По усмотрению страховщика договоры могут заключаться как с предварительным медицинским освидетельствованием лиц, принимаемых на страхование (в целях отказа в страховании вышеперечис­ленным гражданам и определения принадлежности других потен­циальных застрахованных к группам риска для применения поправочных коэффициентов при расчете страховой премии), так и без такового.

Страховщик выдает каждому застрахованному страховой медицинский полис, в котором указывается срок его действия, с приложением страховой программы и перечня учреждений, которые будут оказывать медицинские услуги. Страховым случаем по ДМС является обращение застрахованного в течение срока действия договора в медицинское учреждение (из названных в перечне) при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг, предусмотренных страховой программой.

Договор страхования может быть заключен по следующим программам:

а) амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее консультации, лечение у специалистов, проведение диагностических процедур любой степени сложности (компьютерная и магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования и др.), физиотерапевтические процедуры;

б) стационарное обслуживание, включающее экстренную и плановую госпитализацию, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение. Сюда же относят и скорую медицинскую помощь (специализированную кардиологическую, педиатрическую помощь и т. д.);

в) стоматологическое обслуживание, предусматривающее диагностику и лечение заболеваний зубов с применением отечественных и импортных пломбировочных материалов и анестезии;

г) санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в здравницах России и за рубежом.

В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, лечение туберкулеза, онкологических и некоторых других заболеваний.

В случае, когда застрахованному показаны лечебно-диагностические мероприятия, выходящие за рамки выбранной программы добровольного медицинского страхования, лечащий врач должен поставить его об этом в известность. Однако если застрахованный получил медицинские и иные услуги, не предусмотренные страховой программой, то страховщик вправе отказать в оплате расходов по лечению. Такое же право он имеет, когда услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных в договоре страхования.

Разновидностью медицинского страхования является страхование расходов граждан, выезжающих за границу. Застрахованными здесь являются физические лица, выезжающие за границу в туристическую поездку, по служебным или частным делам. Договор страхования заключается на конкретную поездку (путешествие, экскурсию и т. д.), и срок договора зависит от ее продолжительности. При этом обязательства страховой организации начинаются с момента прохождения застрахованным лицом пограничного контроля при выезде за границу и заканчиваются в момент прохождения пограничного контроля при возвращении из-за границы. В случае необходимости лечения в связи с происшедшим страховым случаем страховщик продолжает выполнять своп обязанности по договору в течение еще, как правило, 30 суток после даты, обозначенной в страховом полисе как окончание срока страхования.

Страховая компания берет на себя обязательства компенсировать затраты, связанные с оказанием медицинской и иной оговоренной помощи застрахованному во время пребывания за границей. Необходимость в такой помощи может возникнуть при внезапном заболевании или получении травмы в результате несчастного случая. Возмещению подлежат только те медицинские расходы, которые были обусловлены необходимостью снятия острой боли или спасения жизни, включая гонорар врачам и младшему медицинскому персоналу; стоимость лекарств и перевязочных материалов; пребывание в стационаре (затраты на госпитализацию и питание, необходимые диагностические процедуры, операции и другие услуги). Не оплачиваются затраты на протезирование любого вида, косметическую и пластическую хирургию, лечение хронических заболеваний и проведение абортов и родов (при условии, что не было угрозы жизни и здоровью застрахованного), а также другие оговоренные расходы. Кроме медицинской помощи по договору страхования могут быть предоставлены услуги по транспортировке пострадавшего до ближайшей больницы или медицинского учреждения, способного обеспечить квалифицированное лечение данного заболевания, эвакуации больного домой после лечения, репатриации тела застрахованного в случае смерти и др.

Размер страховой суммы по договору во многом определяется требованиями консульских служб при выдаче въездной визы в ту или иную страну. Например, для въезда в США, Японию и Австралию необходимо заключить договор на сумму не менее 50 тыс. долл., для поездки в страны Шенгенской группы желательно застраховаться на 30 тыс. долл., а в Турцию, Египет, Грецию – на 15 тыс. долл. Важно отметить, что общая страховая сумма часто разбивается по конкретным расходам: например, из 50 тыс. долл. на медицинскую помощь может быть потрачено только 20 тыс., а остальные средства – на транспортировку заболевшего, его эвакуацию или репатриацию тела в случае гибели. Обычно страховая премия устанавливается в долларах за одни сутки поездки. Ее величина, как правило, находится в прямо пропорциональной за­висимости от размера страховой суммы и обратно пропорциональной – от продолжительности путешествия. Страховая премия существенно увеличивается для лиц пенсионного возраста, а также при поездке в отдельные страны (США, Канада и некото­рые другие).

Организацией медицинской помощи в стране временного пребывания обычно занимается сервисная компания, которая связана договорными отношениями со страховщиком. Именно сервисная компания решает все конкретные вопросы, связанные с организацией медицинской помощи застрахованным и ее оплатой. При возникновении заболевания застрахованный должен в первую оче­редь связаться по телефону, указанному в полисе, с сервисной компанией. Сотрудник последней после проверки страхового полиса в зависимости от ситуации укажет, что надо делать, или в случае необходимости вызовет врача. Если застрахованный уже находится у врача, то оператор подтвердит, что счет на лечение будет оплачен. В обоих случаях все расходы оплачиваются сервисной компанией без участия застрахованного.

Иногда страховая компания применяет другую систему расчетов. Застрахованный сам оплачивает стоимость медицинских услуг по мере их получения, а страховщик компенсирует ему расходы по возвращении в Россию. В этом случае для подтверждения расходов необходимо предъявить счет медицинского учреждения за оказанные услуги. При такой системе нередко устанавливается франшиза в размере 30–100 долл. Возможно также соединение указанных систем расчетов. Например, расходы в стационаре оплачивает сервисная компания, а затраты на амбулаторное лече­ние возмещаются страховщиком только при возвращении застрахованного домой.

Вопросы для повторения

1. Раскройте сущность личного страхования.

2. Дайте общую характеристику основным группам классификации личного страхования.

3. Охарактеризуйте основные виды страхования на случай смерти.

4. В чем заключается специфика страхования капитала и страхования ренты при страховании на дожитие.

5. Охарактеризуйте виды обязательного и добровольного страхования от несчастных случаев.

6. Дайте характеристику медицинскому страхованию.