Задание 4.
У недоношенного ребенка с назофарингеальным зондом в первые сутки жизни появилась рвота красной кровью. Тест Апта положительный. Свертываемость крови по Ли-Уайту - 6 минут. Длительность кровотечения по Дюке - 3 минуты. Укажите самую вероятную причину кровотечения?
Геморрагическая болезнь новорожденных.
Травма во время введения зонда.
Заглатывание крови матери.
Тромбоцитопения.
ДВС-синдром.
Задание 5.
Ребенок родился от V беременности II родов. Матери 37 лет, группа крови В(III) Rh отрицательная, титр антирезусных антител 1:32. Состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы и склеры иктеричные. Печень и селезенка выступают на 3 см ниже края реберной дуги. Кал обычного цвета.
Анализ крови: эр. – 3,0 Т/л, Нв – 100 г/л, ретикулоциты – 5,0 %, эритробласты – 52:100, нормобласты – 30:100, лейк. – 20 Г/л.
Общий билирубин после рождения – 45 мкмоль/л, непрямой – 40 мкмоль/л, АСТ – 0,6 ммоль/л, АЛТ – 0,55 ммоль/л. Анализ мочи на желчные пигменты – отрицательный. Через 10 часов уровень билирубина – 120 мкмоль/л за счет непрямого. Установлен диагноз гемолитическая болезнь новорожденных. С чего необходимо начинать лечение?
Заменное переливание крови.
Фототерапия.
В/в введения альбумина.
Фенобарбитал.
Антибиотики.
Эталоны правильных ответов.
Задание 1. А. Задание 2. С Задание 3. Е
Задание 4. С. Задание 5. А.
Короткие методические указания к работе на практическом занятии.
В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.
После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.
Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на дифференциальный диагноз заболевания. Куратор докладывает тактику лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждению привлекаются другие студенты. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.
После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.
В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценивание знаний студентов.
Приложение 1.
Граф логической структуры темы
“Гемолитическая болезнь новорожденных”.
Акушерский анамнез
матери
Анамнез
Анамнез новорожденного
Выкидиши
Мертворождения
Цвет
околоплодных вод
Время появления
желтухи (отеков, бледности)
Гемотрансфузии
Наличие антител
Данные про
исследования околоплодной жидкости
Клініка
Клиника
Бледность
Желтуха
Отеки
Гепатоспленомегалия
Дополнительные
исследования
Резус-несовместимость,
конфликт по основным и дополнительным
факторами крови
Непрямая
гипербилирубинемия
Увеличение титра
антител
Нормальная
осмотическая резистентность эритроцитов
Анемия, нормоцитоз,
ретикулоцитоз, сфероцитоз
Положительная
реакция Кумбса
Положительный
уробилин
Паренхиматозная
желтуха
Дифференциальний
диагноз
Гемолитическая
желтуха
Механическая
желтуха
Фетальный гепатит
Физиологическая
Транзиторная
семейная гипербилирубинемия
Врожденная
атрезия желчевыводящих путей
Внутриутробная
инфекция
Муковисцидоз
Нарушения обмена
Врожденный
гипотиреоз
Конъюгационная
Гемолитическая
болезнь
новорожденных
Микросфероцитарная
анемия Минковского-Шоффара
Синдром
сгущения желчи
Врожденная
недостаточность Г6-ФДГ
Лечение
Заменное
переливание крови
Инфузионная
терапия (альбумин)
Желчегонные
(магнезия)
Средства для
улучшения обменных процессов в головном
мозке (аминалон, ноотропил)
Фенобарбитал
Витамины (группы
В, Е)
Гепатопротекторы
(эссенциале)
Фототерапия
Приложение 2.
Диагностический алгоритм желтух новорожденных.
(
Желтуха
Повышение уровня
билирубина
Параллельно
прямого и непрямого
Уровень трансаминаз
в крови
Мати Rh-,
ребенок Rh+
Да
Нет
Изоиммунная Rh
конфликтная гемолитическая болезнь
новорожденного
Группа крови
матери 0, ребенка любая
Норма
Повышены
Нет
Углубленное
обследование на врожденный
сифилис
В.
Пайков, С. Хацкель, Л. Ерман, 1998)
Преимущественно
непрямого
Преимущественно
прямого
Нет
Да
Изоиммунная по
АВ0 гемолитическая болезнь новорожденного
Анемия
Да
Наследственная
или
аутоиммунная
гемолитическая
анемия
Конъюгационная
желтуха
Нет
HbsAg у
матери
Да
Внутри-утробный
гепатит
Возраст ребенка
на момент начала заболевания
Старше 1,5 мес.
До 1,5 мес.
Внутри-утробный
гепатит
Постнатальный
гепатит