Холелитиаз, холецистит и холангит

Различают три главных типа желчных конкрементов: холестериновые, пигментные и смешанные.

Смешанные и холестериновые желчные конкременты содержат более 70 % холестерина. Пигментные камни содержат менее 10 % холестерина. По данным статистики в США, у больных холелитиазом (желчнокаменная болезнь — ЖКБ) отмечают следующий состав желчных конкрементов: 80 % холестериновые или смешанные и 20 % пигментные.

Симптомы возникают, когда камни вызывают воспаление или обструкцию пузырного или общего желчного протока. Основные симптомы: 1) желчная колика, которая обычно стабильна; боль в правом подреберье или в эпигастрии, возникающая спустя 30-90 мин после еды, длящаяся часами и периодически иррадиирующая в правую лопатку или спину; 2) тошнота, рвота. Физикальное исследование не выявляет отклонений от нормы или отмечается болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота.

Лабораторные данные: Периодически небольшое повышение содержания билирубина до 85 мкмоль/л (< 50 мг/л), сопровождающее желчную колику.

Инструментальные данные: Лишь 10 % желчных камней рентгеноконтрастны. Лучший диагностический метод — ультрасонография. Оральная холецистограмма информативна при функционирующем желчном пузыре и содержании билирубина в сыворотке крови менее 51 мкмоль/л (30 г/л).

Дифференциальная диагностика: Провидится с язвенной болезнью, желудочно-пищеводным рефлюксом, синдромом раздраженной кишки и гепатитом.

Лечение: С риском развития осложнений возникает необходимость хирургического вмешательства у части бессимптомных больных. Холецистэктомия рекомендуется больным: 1) с выраженной клинической картиной (желчная колика, несмотря на диету с низким содержанием жира); 2) с осложнениями холелитиаза (см. ниже) и 3) без симптомов заболевания, но с высоким риском осложнений (обызвествленный или нефункционирующий желчный пузырь, холестероз, аденомиоматоз). Больных с желчными конкрементами более 2 см в диаметре и измененным желчным пузырем, содержащим камни, также следует направлять на хирургическое лечение. Лапарос-копическая холецистэктомия — минимально инвазивное вмешательство, которое является методом выбора для большинства больных, подлежащих элективной хо-лецистэктомии. Оральные растворяющие средства (хенодезоксихолевая кислота, урсодезоксихолевая кислота) частично или полностью растворяют рентгенопроз-рачные камни у 50 % больных, но не растворяют большие рентгеноконтрастные или пигментные камни и не эффективны при плохо контрастированном желчном пузыре при приеме внутрь рентгеноконтрастирующих веществ. При прекращении лечения возможен рецидив. Литотрипсию можно назначать после медикаментозной лито-литической терапии. Она эффективна у больных с одиночными рентгенопрозрач-ными желчными камнями. Растворение желчных камней метил-3-бутиловым эфиром, вводимым с помощью чрескожного желчного катетера, является обещающим методом.

Острый холециститОстрое воспаление желчного пузыря, обычно вызываемое обструкцией пузырного протока при прохождении камня. Этиология является на 90% калькулезной и на 10% бескаменной, последняя обусловлена длительным острым заболеванием, голоданием, избыточным питанием, приводящим к стазу в желчном пузыре, васкули-том, карциномой желчного пузыря или общего желчного протока, некоторыми инфекциями желчного пузыря (лептоспира, стрептококк и т.д.).

Симптомы и признаки: 1) боль в эпигастрии и правом подреберье; 2) тошнота, рвота, анорексия и 3) лихорадка. При физикальном обследовании обычно выявляют болезненность в правом верхнем квадранте живота, в этой же области у 20 % больных пальпируют уплотнение. Характерен симптом Мэрфи: при глубоком вдохе или кашле во время пальпации правого верхнего квадранта живота боль усиливается или больной прерывает вдох.

Лабораторные данные: Небольшой лейкоцитоз; содержание билирубина, активность ЩФ и АсАТ в сыворотке крови незначительно повышены.

Инструментальное обследование: Ультрасонография позволяет визуализировать желчные камни и, иногда, флег-мозное образование, окружающее желчный пузырь. Радионуклидное сканирование выявляет обструкцию пузырного протока. Дифференциальный диагноз проводят с острым панкреатитом, аппендицитом, пиелонефритом, язвенной болезнью, гепатитом и асбцессом печени.

Осложнения: Эмпиема, водянка, гангрена, перфорация, образование свищей, желчнокаменная непроходимость кишечника, «фарфоровый» желчный пузырь.