Трёхкомпонентная схема лечения

На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:

• стрептомицин

• изониазид

• пара-аминосалициловая кислота (ПАСК).

Эта схема стала классической. Она царствовала во фтизиатрии долгие десятилетия и позволила спасти жизни огромному числу больных туберкулёзом, однако на сегодняшний день исчерпала себя в виду высокой токсичности ПАСК и невозможности длительного применения стрептомицина.

Четырёхкомпонентная схема лечения

Одновременно в связи с повышением устойчивости выделяемых от больных штаммов микобактерий возникла необходимость усиления режимов противотуберкулёзной химиотерапии. В результате была выработана четырёхкомпонентная схема химиотерапии первой линии (DOTS — стратегия, используется при инфицировании достаточно чувствительными штаммами):

• рифампицин или рифабутин

• стрептомицин или канамицин

• изониазид или фтивазид

• пиразинамид или этионамид

Пятикомпонентная схема лечения

Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин. Включение препаратов второго, третьего и следующих поколений является основным при лечении лекарственноустойчивых форм туберкулёза. Режим лечения препаратами второго и следующих поколений подразумевает как минимум 20 месяцев ежедневного приёма препаратов. Данный режим гораздо дороже, чем лечение препаратами первого ряда, и составляет эквивалент примерно в 25 000 долларов США на весь курс. Существенно ограничивающим моментом также является наличие огромного количества различного рода побочных эффектов от применения препаратов второго и следующих поколений.

Если, несмотря на 4—5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии всё же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии: циклосерин, капреомицин и другие, относящиеся ко второму (резервному) ряду вследствие своей токсичности для человеческого организма.

Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.

Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стремятся снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшив степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной, а также противопоказано применение рифампицина^[26].

Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основными показаниями к назначению глюкокортикоидов являются сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) химиотерапии.

Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушечных сегментах долей лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий. С той же целью (создания состояния гипероксигенации в местах скопления микобактерий) иногда применяют гипербарическую оксигенацию и др.

Сохраняют своё значение и хирургические методы лечения туберкулёза: в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление поражённого лёгкого или его доли, дренирование каверны, эмпиемы плевры и др. Однако безусловным и важнейшим действенным средством является химиотерапия — терапия противотуберкулёзными препаратами, гарантирующими бактериостатический, бактериолитический эффекты, без которых невозможно достижение излечения от туберкулёза.

Билет№7(3)

Анемия (малокровие) – состояние, характеризующееся уменьшением числа эритроцитов или содержания гемоглобина, или того и другого в единице объема крови. Этиология и патогенез анемий: а) кровопотеря в случае если убыль эритроцитов превышает регенераторные возможности красного костного мозга б) эндогенные и экзогенные факторы, приводящие к гемолизу в) дефицит необходимых для кроветворения веществ (В12, фолиевой кислоты, железа), неусвоение их костным мозгом - анемии вследствие недостаточности эритропоэтической функции костного мозга

Классификация по этиологии и патогенезу: а) Вследствие кровопотерь (постгеморрагические). Причина: травма, аррозия сосуда опухолью, некрозом, воспалением. б) Вследствие усиленного кроворазрушения (гемолиза): 1) эндогенного происхождения – внутриклеточные аномалии эритроцитов – наследственные и приобретенные (наследственные эритропатии, энзимопатии, гемоглобинопатии) 2) экзогенного происхождения в) Вследствие нарушенного кроветворения 1) нарушения процессов пролиферации и дифференцировки стволовой клетки (гипо- и апластические) (воздействие радиации, лекарств, наследственные анемии Фанкони и Эрлиха, у больных ХПН при недостатке эритропоэтина) 2) нарушения процессов пролиферации и созревания эритробластов (мегалобластическая анемия Аддисона-Бирмера, дефицит синтеза гема, глобина)

Классификация по этиологии и патогенезу: а) Вследствие кровопотерь (постгеморрагические). Причина: травма, аррозия сосуда опухолью, некрозом, воспалением. б) Вследствие усиленного кроворазрушения (гемолиза): 1) эндогенного происхождения – внутриклеточные аномалии эритроцитов – наследственные и приобретенные (наследственные эритропатии, энзимопатии, гемоглобинопатии) 2) экзогенного происхождения в) Вследствие нарушенного кроветворения 1) нарушения процессов пролиферации и дифференцировки стволовой клетки (гипо- и апластические) (воздействие радиации, лекарств, наследственные анемии Фанкони и Эрлиха, у больных ХПН при недостатке эритропоэтина) 2) нарушения процессов пролиферации и созревания эритробластов (мегалобластическая анемия Аддисона-Бирмера, дефицит синтеза гема, глобина)

Причины острой постгеморрагической анемии: массивное кровотечение (при разрыве маточной трубы, язве желудка, ветви легочной артерии, аневризме аорты). Повреждение аорты - потеря 1 л крови - смерть вследствие резкого падения АД и дефицита наполнения полостей сердца. Повреждение более мелких сосудов - потеря более половины крови - смерть от острой сердечной недостаточности при выраженном малокровии внутренних органов. Патомофология острой постгеморрагической анемии: бледность кожных покровов и внутренних органов (острое малокровие) бледно-красный костный мозг плоских костей

Причины хронической постгеморрагической анемии: длительная кровопотеря при опухолях, расширенных геморроидальных венах кровотечении из полости матки, язвы желудка гемофилии, выраженном геморрагическом синдроме Патоморфология хронической постгеморрагической анемии: бледность кожных покровов, малокровие внутренних органов жировая дистрофия миокарда, печени выраженный геморрагический синдром (множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах) костный мозг плоских и трубчатых костей ярко-красный очаги экстрамедуллярного кроветворения

Причины хронической постгеморрагической анемии:

длительная кровопотеря при опухолях, расширенных геморроидальных венах кровотечении из полости матки, язвы желудка гемофилии, выраженном геморрагическом синдроме Патоморфология хронической постгеморрагической анемии: бледность кожных покровов, малокровие внутренних органов жировая дистрофия миокарда, печени выраженный геморрагический синдром (множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах) костный мозг плоских и трубчатых костей ярко-красный очаги экстрамедуллярного кроветворения

Гипо- и апластические анемии – анемии, вследствие глубокого угнетения процессов кроветворения экзогенными и эндогенными факторами. Эндогенные факторы развития: семейные наследственные анемии Фанкони (апластическая) и Эрлиха (гипопластическая) у больных ХПН при недостатке эритропоэтина Экзогенные причины развития: лучевая энергия, токсические вещества, некоторые лекарства

Этиология и патогенез пернициозной анемии Адиссона-Бирмера (злокачественной анемии): br>br>аутоиммунное повреждение париетальных клеток или внутреннего фактора Касла АТ, наследственная неполноценность желез желудка, завершающаяся их преждевременной инволюцией - блокада поступления витамина В12: br>br> 1. эритропоэз по мегалобластическому типу, с преобладанием процессов кроверазрушения над процессами кроветворения br>2. нарушение образования меланина в спинном мозге

Морфологические изменения в ЖКТ: «гунтеровский глоссит» (язык красного цвета с симметрично расположенными красными пятнами, трещинами, микро: атрофия эпителия и сосочков, под эпителием диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, сильное расширение венозной и капил-лярной сетки) атрофия слизистой глотки и пищевода резкая атрофия слизистой желудка с почти полным исчезновением париетальных клеток (ахилия) атрофические изменения в кишечнике печень увеличена, плотная, на разрезе буро-ржавая (гемосидероз) поджелудочная железа плотная, склерозирована

Морфологические изменения в костном мозге, крови и лимфоидных органах: костный мозг малиново-красный, сочный, в трубчатых костях имеет вид малино-вого желе наличие мегалобластов и др. незрелых форм эритропоэза в костном мозге анизоцитоз и пойкилоцитоз тромбоцитопения лейкопения с гиперсигментированными гранулоцитами гемосидероз печени, селезенки, л.у. л.у. не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедулярного кроветворения

Морфологические изменения в спинном мозге: фуникулярный миелоз (распад миелина и осевых цилиндров в задних и боковых столбах спинного мозга шейной области) иногда очаги ишемии и размягчения в спинном мозге и коре головного мозга

Пернициозоподобные В12-дефицитные анемии –

развитие связано с 1. дефицитом внутреннего фактора Касла при: раке, лимфогранулематозе сифилисе полипозе, коррозивном гастрите, других патологических состояниях желудка, после удаления желудка (агастрическая В12-дефицитная анемия) 2. нарушении всасывания витамина В12 в кишечнике дифилоботриозная анемия (инвазия широким лентецом) спру-анемия анэнтеральная анемия (после резекции тонкой кишки) 3. экзогенной недостаточности витамина В12 и/или фолиевой кислоты: алиментарная анемия при лечении некоторыми лекарствами (медикаментозная терапия)