598 Тема 14. Развитие личности

ствием? Возможно, пациенту помог сам факт наличия союзника в борьбе с болезнью — то, что мы упоминали выше как терапевтический альянс. А может быть, улучшение связано с решением начать жизнь с нового листа или с ожиданием выздоровления? Прежде чем мы поймем, эффек­тивна ли психотерапия, нам предстоит ответить на эти вопросы.

Работает ли психотерапия?

Первым толчком к исследованиям в этой области была массивная атака, начатая британским психологом Гансом Айзенком (1916—1997). Айзенк был особенно обеспокоен эффективностью психоанализа и анало­гичных «инсайт-терапий». Чтобы оценить их, Айзенк проанализировал две дюжины статей, описывавших пациентов с «неврозами» (преимущественно с депрессией или тревожным расстройством, по современной терминоло­гии), у которых наблюдалось (или не наблюдалось) улучшение вследствие психотерапии. В целом, около 60 процентов отмечали улучшение; подоб­ный результат может считаться вполне впечатляющим. Но Айзенк пола­гал, что здесь нечему радоваться. Согласно его анализу, спонтанное улуч­шение у так называемых «невротиков» (т.е. количество больных, отмечаю­щих улучшение безо всякого лечения) было даже выше, около 70 процентов. А если это так, то психотерапия не давала никакого лечебного эффекта¹.

Создается впечатление, что суждения Айзенка были чрезмерно резки­ми, и сегодня его исследование во многом подвергнуто критике². В частно­сти, он переоценил процент спонтанного улучшения. Согласно одному из исследований, среднее количество пациентов, отмечающих улучшение без терапии (в зависимости от диагноза пациентов), составляет около 30 про­центов. Это вполне сравнимо со средним улучшением у 60 процентов боль­ных, которые обратились к психотерапевтам; разница и составляет то, что Бергин назвал «весьма скромным доказательством того, что психотерапия работает»³.

Мета-анализ эффективности терапии

Некоторые последние исследования эффективности терапии рисуют нам более оптимистическую картину. Большинство этих исследований подвергались статистическому мета-анализу. В процессе самого всесторон-

¹ См.: Eysenck H.J. The effects of psychotherapy // Eysenck H.J. (Ed.). Handbook of abnormal psychology. N. Y.: Basic Books, 1961. P. 697-725.

² См.: Jacobson N.S., Christenson A. Studying of effectiveness of psychotherapy // American Psychologist. 1996. 51. P. 1931-1039.

³ Bergin A.E. The evaluation of therapeutic outcomes // Bergin A.E., Garfield S.L. (Eds.). Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis. N. Y.: Wiley, 1971. P. 229.

Глейтман Г., Фридлунд А, РайсбергД. Оценка эффективности терапии 599

него мета-анализа были рассмотрены 475 различных исследований, вклю­чавших 25000 пациентов¹. В каждом из данных исследований пациенты, которых лечили каким-либо видом психотерапии, сравнивались с анало­гичной группой больных, не получавших лечения. Исследования были раз­личными во многих отношениях. Например, какая использовалась пси­хотерапия: психодинамическая, гуманистическая, поведенческая или ког­нитивная? Другой фактор, варьировавшийся в разных исследованиях, — критерии улучшения. В одних случаях критерием была выраженность симптомов: страх, который пациент с фобией змей в конечном счете ис­пытывал к змеям, количество эпизодов мытья рук у компульсивного паци­ента, и так далее. В других случаях критерием было улучшение функцио­нирования, такое, как повышение среднего уровня успеваемости студентов. В таких случаях, как изучение пациентов, страдающих депрессией, крите­рием было улучшение настроения — по оценкам самих пациентов или хо­рошо знающих их людей, супругов и детей. На первый взгляд кажется, что объединить все эти различия в исследованиях невозможно, однако мета-анализ дает нужный подход.

Предположим, что проводятся два исследования: А и Б. Исследование А показывает, что после лечения больные фобией змей в среднем могут по­дойти к змее гораздо ближе, чем люди, не получавшие лечения. В иссле­довании Б было обнаружено, что студенты, страдающие депрессией и по­лучавшие психотерапевтическую помощь, демонстрировали значительное повышение успеваемости по сравнению со студентами аналогичной конт­рольной группы, не получавшими лечения. Усреднить результаты этих двух исследований очень сложно, поскольку они используют абсолютно разные единицы измерения. В первом случае эффективность терапии в среднем оценивалась по разнице между группой, получавшей лечение, и контрольной группой — измерялась она количеством шагов, на которые пациент мог приблизиться к змее; во втором она измерялась количеством высоких баллов. Способ оценки, предложенный мета-анализом, состоит в следующем: предположим, в исследовании А мы обнаружили, что 85 про­центов больных после лечения могут подойти к змее ближе, чем не полу­чавшие лечения. Предположим также, что 75 процентов студентов, прохо­дивших психотерапию, повысили свою успеваемость по сравнению со сту­дентами контрольной группы. Теперь мы можем сравнивать результаты. Конечно же, шаги и баллы — подобно яблокам и апельсинам — нельзя сравнивать. А вот процентные соотношения, 85 и 75 в нашем случае, впол­не сопоставимы. А если это так, значит, ими можно пользоваться при срав­нении различных исследований.

Заключение, составленное в результате исследования 475 случаев, показало, что «в среднем человек, получавший терапию, демонстрирует го­раздо более значительное улучшение, чем 80 процентов больных, не полу-

¹ См.: Smith M.L., Glass G.V., Miller R.I. Tile benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins Press, 1980.