Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 575

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Так же, как генерализованное тревожное рас­стройство (ГТР), паническое расстройство (ПР) в сочетании с фобиями или без них является хроническим, ведущим к выраженному психи­ческому снижению, заболеванием [12-16]. Ле­чение этого расстройства (хотя общепринятых схем не существует) включает:

• Определенные бензодиазепиновые препара­ты (БЗД).

• Антидепрессанты.

• Гетероциклические.

• Определенные селективные ингибиторы ре-аптейка серотонина (SSRI).

• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

• Поведенческая и/или когнитивная психоте­рапия самостоятельно или в комбинации с фармакотерапией.

Применение лекарств часто предотв­ращает развитие панических приступов, однако, не всегда может влиять на предше­ствующую этому тревогу. Таким образом, больные по-прежнему могут ожидать на­ступления приступов паники, не отдавая себе отчета в том, что на фоне лекарствен­ной терапии они обычно не повторяются. Больные могут настаивать на том, что никако­го улучшения не наступило, потому что они по-прежнему не могут заставить себя появляться в общественных местах и проверить на практи­ке эффект лекарственной терапии. После по­давления панических приступов с помощью SSRI, имипрамина, фенелзина или альпразола-ма больные должны осознать, что повторения приступов больше не будет. Таким образом, ре­акция на лечение позволяет подразделить име­ющийся синдром на два патопсихофизиологи-ческих процесса: приступы паники и предше­ствующая тревога. Психологические способы лечения иногда бывают полезны для преодоле­ния предшествующей тревоги и дают возмож­ность больному находиться в ситуациях, при которых чаще всего возникали панические при­ступы.

Бензодиазепины

До 80-х годов БЗД считались малоэффективны­ми в лечении ПР. Однако первые контролиро­ванные испытания триазолобензодиазепина альпразолама продемонстрировали, что он об­ладает антипаническими свойствами, но при условии назначения в больших дозировках (4-10 мг/сут), чем при применении его в качестве анксиолитического средства. Терапевтическое действие альпразолама наступает в течение первой недели, а для проявления действия антидепрессантов требуется несколько недель. Это особенно интересно в связи с тем, что аль-празолам может также обладать антидепрессив­ными свойствами и использоваться при лече­нии депрессивных расстройств. Это позволяет сделать вывод, что при этих двух заболеваниях могут применяться различные классы лекар­ственных веществ.

Другой высокопотенцированный БЗД — клоназепам также оказался эффективным при лечении панических расстройств. Дополни­тельно можно указать, что диазепам,лоразепам, бромазепам и клобазам в высоких дозировках также могут предотвращать наступление пани­ческих приступов [17].

Альпразолам

Эффективность кратковременной терапии

Данные нескольких краткосрочных испытаний показали, что альпразолам уменьшает частоту и интенсивность приступов паники, хотя как минимум в одном исследовании не было обна­ружено разницы в эффективности альпразола­ма и плацебо [18-26] (табл. 13.1). В первой фазе совместного мультицентрового исследования, включавшего 500 больных в 8 научных центрах, альпразолам к концу 1-й недели лечения был более эффективен, чем плацебо, в купировании спонтанно возникающих и ситуационно обус­ловленных панических приступов тревоги и вторично формирующейся функциональной несостоятельности больных [22]. К 4-й неделе паническое расстройство не наблюдалось у 50% больных, принимающих альпразолам и у 28% — плацебо. Однако к 8-й неделе этот процент в