Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 531

го состояния [13]. Для снижения вероятности возникновения побочных эффектов и форми­рования явлений синдрома отмены (см. обсуж­дение ниже) многие американские ученые ре­комендуют ограничивать время назначения БЗД четырьмя месяцами или меньше, а британские руководства предлагают более жесткие реко­мендации, указывая, что применение БЗД не должно превышать 2-4 недели [14]. Затяжной характер тревожных расстройств и вероятность возникновения рецидива после прекращения лечения позволяют предположить, что некото­рым больным может быть показано продолжи­тельное лечение [6, 9,10].

Данные контролированных исследова­ний относительно эффективности долго­срочной терапии БЗД весьма ограничены. В одном двойном слепом исследовании оцени­валась эффективность терапии больных хрони­ческими тревожными расстройствами диазепа-мом (15-40 мг/сут) на протяжении до 22 не­дель. Диагностика проводилась согласно кри­териям DSM-III [15]. У половины больных, кото­рые были переведены на прием плацебо, наблю­далось очень медленное возобновление пер­вичной симптоматики. Эти результаты означают, что терапия диазепамом может быть эффектив­ной на протяжении как минимум 22 недель. Эффективность клоразепайта на протяжении шести месяцев изучалась в ходе другого иссле­дования [16]. Хотя контролированные исследо­вания эффективности БЗД при назначении свы­ше шести месяцев не проводили, однако тот факт, что продолжительное назначение препа­ратов редко сопровождается наращиванием дозировок, позволяет предположить, что тера­певтическая эффективность транквилизатора сохраняется в процессе длительного примене­ния [17-22]. Имеются, однако, свидетельства, что часть больных, длительное время принима­ющих БЗД, используют его не столько в тера­певтических целях, сколько, испытывая лекар­ственную зависимость, принимают препараты с целью предотвращения субъективно неприят­ных признаков прекращения назначений.

Как справедливо замечает Griffiths: "В то вре­мя как большинство людей, принимающих бен-зодиазепины, делают это в течение относитель-

но короткого периода времени (менее одного ме­сяца), большая часть отпускаемых лекарственных средств потребляется людьми, принимающими их длительное время по таким показаниям, при ко­торых эффективность применения препарата не установлена и для которых не существует обще­принятых рекомендаций использования БЗД" [12]. В доказательство своей позиции Griffiths цитиру­ет результаты опроса населения США 1990 г., ко­торые показывают, что 25% людей, принимавших в предыдущий год анксиолитики (прежде всего БЗД), сообщили, что они принимают эти лекар­ства ежедневно на протяжении двенадцати меся­цев и более [23]. К тому же многие лица, длитель­но принимающие БЗД, продолжают жаловаться на сохранение исходного уровня тревоги и "физи­ческого напряжения" [17, 22, 24-29]. Это может указывать на следующее:

• Недостаточность лечения.

• Парциальную реактивность, которая при отсутствии медикаментозного лечения вызы­вает ухудшение состояния.

• Наличие симптоматики, которая может ку­пироваться назначением препаратов друго­го класса (например, антидепрессантов).

• Формированием толерантности к анксио-литическому действию БЗД.

• Формированием состояния хронического

синдрома отмены. I

В двух исследованиях Rickels и сотр. обна­ружили значительный уровень тревоги и деп­рессивной симптоматики в момент отмены те­рапии транквилизаторами у больных, несмот­ря на длительный прием БЗД [28, 29].

Ashton в результатах исследования 50 боль­ных, попытавшихся самостоятельно прекра­тить прием БЗД спустя 1-22 года применения, сообщил о постепенном нарастании симптомов тревоги и/или депрессии на протяжении не­скольких лет лечения [27]. Ashton замечает, что, возможно, эти симптомы и не появились бы, если бы больные не принимали БЗД. В любом случае данная симптоматика:

• Не обнаруживалась до начала лечения БЗД.

• Не имела отношения к другим видам терапии.

• В значительной степени редуцировались после прекращения приема БЗД.