Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 557

скольким больным назначался в/в антагонист бензодиазепинов — флумазенип. По предвари­тельным оценкам применение этого препара­та может оказаться очень перспективным. Он обладает достаточно продолжительным дей­ствием, практически не имеет побочных эф­фектов и вызывает ослабление как соматичес­ких, так и психических проявлений затяжного синдрома отмены [57].

Клинические проявления, следующие за синдромом отмены

Речь в первую очередь идет о субъективных ощущениях больных, длительное время прини­мавших БЗД и перенесших синдром отмены. Эти расстройства наблюдаются на протяжении многих месяцев после того, как последняя мо­лекула БЗД была выведена из организма [58]. Согласно Peter Тугег

"Проявления настоящего синдрома отмены и кли­нического состояния, следующего за синдромом отмены, могут накладываться друг на друга, но последний в большей степени напоминает кли­нические проявления тревожных расстройств (ощущение напряжения и неопределенной опас­ности, дрожание, желудочно-кишечный диском­форт). В таком состоянии больные в большей степени подвержены действию различных стрес­совых факторов и нуждаются в большей социаль­но-психологической поддержке. Возобновление приема БЗД на этом этапе не ведет к обязатель­ному развитию лекарственной зависимости. Тем не менее предпочтительнее применение социаль­но-психологических способов терапии" [59].

Существует определенное расхождение во мнениях специалистов, насколько симптомы, наблюдаемые спустя 6 месяцев после полного прекращения приема БЗД, можно отнести к последствиям лекарственной терапии. Не явля­ются ли эти затяжные признаки проявлением невротических, личностных или конверсион­ных расстройств, а не следствием терапии БЗД? До того как будет получен точный ответ на этот вопрос, можно наметить основные позиции в этой проблеме:

• Проблема лекарственной зависимости и со­стояния отмены в ответ на прекращение при-

ема БЗД стала широко обсуждаться в перио­дической литературе после 1979 г.

• Первоначально внимание концентрирова­лось в основном на синдроме отмены, фор­мирующемся после 4-6-недельного приема БЗД и проявляющемся спустя 2-5 дней после их отмены. Этот синдром может длиться до нескольких недель. Его трактуют как немед­ленный синдром отмены, большинство сим­птомов которого могут наблюдаться также при типичном тревожном расстройстве. Та­кие симптомы, как обостренная чувствитель­ность к свету, шуму, запахам, эпилептиформ-ные проявления, изменение сознания, можно без оговорок отнести к явлениям отмены, а не к тревожным расстройствам.

• Клинические проявления, следующие за син­дромом отмены, возникают после полного разрешения синдрома отмены, могут про­должаться на протяжении нескольких лет и наблюдаются даже после возобновления приема БЗД.

• Клинические проявления, следующие за син­дромом отмены, в большей степени напоми­нают тревожное расстройство, чем синд­ром отмены.

• Клинические проявления, следующие за син­дромом отмены, могут наблюдаться в виде вторичных осложнений состояния тревоги — панических атак и агорафобии.

• В настоящее время неизвестно, как долго могут длиться клинические проявления, сле­дующие за синдромом отмены.

• Признаки лекарственной зависимости не обязательно возникают при возобновлении приема БЗД в период клинических проявле­ний, следующих за синдромом отмены.

• Средством первого выбора при этих проявле­ниях считается когнитивная психотерапия.

Зависимость,

связанная с терапевтическими

дозировками

Сейчас уже трудно сказать, когда именно воз­никло представление о возможности форми­рования зависимости к БЗД в терапевтических дозировках. В течение первых 15 лет после по-

558 Принципы и практика психофармакотерашш

явления БЗД случаи выявления лекарственной зависимости при применении терапевтических дозировок были очень редкими. Это было свя­зано с преобладающим распространением в то время длительно действующих БЗД, применени­ем низких дозировок, редким назначением пре­паратов на период свыше нескольких месяцев. Рекомендации ограниченного использования БЗД в то время скорее диктовались соображе­ниями по поводу злоупотребления этими пре­паратами [60].

После появления на рынке в 1978 г. лора-зепама — высокопотенцированного препарата с коротким сроком действия — врачи стали выписывать его очень часто, отказываясь от назначения препаратов длительного действия. Спустя 2 года больных, принимавших лоразе-пам, можно было разделить на две группы. У больных первой группы можно было наблю­дать рецидив тревожного расстройства, по по­воду которого назначался предыдущий транк­вилизатор длительного действия. Иными слова­ми, у таких больных была зависимость к терапевтическим дозам исходного, принимав­шегося до лоразепама, БЗД, а наблюдаемая сим­птоматика была проявлением абстиненции от этого раннего препарата, а не от лоразепама. Во второй группе у больных отмечались жалобы на обострение тревоги между приемами лоразе­пама, которые исчезали после сокращения интер­валов между приемами препарата. Эти симптомы не относились к проявлениям зависимости, а оп­ределялись недостаточностью режима дозировок препарата, назначаемого как анксиолитическое средство. У части больных развивались признаки синдрома отмены после резкой отмены лоразе­пама, который они принимали не менее месяца.

Большинство врачей трактовали появление этих симптомов как остаточные признаки тре­вожного расстройства, а не как показатели ле­карственной зависимости. У таких больных не диагностировали зависимость на основании того, что они не стремились повышать дозиров­ки лоразепама и не совершали поступки, харак­терные для людей, злоупотребляющих лекар­ствами. Таким образом, большинство этих боль­ных можно было отнести к разряду обычных пользователей медицинскими услугами.

Затяжной синдром зависимости при применении бензодиазепинов

Затяжной синдром зависимости при примене­нии бензодиазепинов является физиологичес­ким состоянием — непатологическим следстви­ем фармакологического влияния БЗД. При нем не наблюдается формирования необратимых соматических или психопатологических ослож­нений. Этот синдром можно назвать ахиллесовой пятой курсового назначения БЗД длитель­ного действия. Однако об этом синдроме можно говорить только в качестве предположения, пото­му что до настоящего времени известно всего несколько сообщений о подобных больных.

Shader и Greenblatt утверждают, что не су­ществует надежных свидетельств реальности существования затяжного синдрома зависимос­ти при применении бензодиазепинов. Экспери­ментальные нейрофармакологические исследо­вания показывают, что все побочные эффекты БЗД, будь, то психические или нейрохимичес­кие, исчезают в течение нескольких дней или недель после отмены лекарственного средства. Существуют весомые данные о том, что любые новые симптомы, существующие более двух ме­сяцев после отмены препарата, являются либо проявлением преморбидного состояния, либо результатом продолжения исходного заболева­ния, либо случайным совпадением [54].

Это расстройство, если допустить возмож­ность его существования, возникает у больных, принимающих БЗД в терапевтических или больших дозировках более двух месяцев. Этот синдром состоит из двух компонентов: физио­логическая зависимость в связи с приспособле­нием клеток к присутствию БЗД и психологи­ческая зависимость от стереотипа приема БЗД. Явление абстиненции, основанное на реакции клетки на недостаток ставшего привычным уровня концентрации БЗД, может быть сведе­но к минимуму постепенной отменой препа­рата. Вероятно, при этом имеют значение и фармакокинетические особенности БЗД на что указывает частота возникновения этих состоя­ний после введения в практику БЗД короткого действия.