Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 559

Психологическая зависимость формируется у больных, длительное время принимающих БЗД, и предшествует появлению физиологической зависимости. Первоначально психологическую зависимость можно трактовать как одно из про­явлений исходного тревожного расстройства, по поводу которого и назначались БЗД. Психо­логическая зависимость имеет большое значе­ние в стремлении больного к длительному при­ему препаратов, что, в конечном счете, приво­дит к формированию физической зависимости.

Применение БЗД длительного действия редко сопровождается формированием затяж­ного синдрома зависимости, если у больного нет сильно выраженных невротических или личностных нарушений, которые лежат в осно­ве его мотивации к длительному приему БЗД. В противном случае у некоторых больных даже до начала снижения дозировок БЗД могут по­являться соматические и психические наруше­ния, вызванные только одними мыслями о не­обходимости существовать без ставших уже привычными регулярных доз препарата. Анало­гичное явление можно было наблюдать при приеме инактивного плацебо у больных с пси­хологической зависимостью.

Значение постепенности при прекращении лечения

Начиная с конца 60-х годов было известно, что вероятность развития зависимости к любому из бензодиазепинов зависит от величины прини­маемой дозировки и продолжительности тера­пии. Так же, как и зависимость, тяжесть синд­рома отмены после резкого прекращения на­значений связана с длительным приемом или с высокими дозировками БЗД Общепризнанным также является представление о возможности снизить вероятность возникновения явлений абстиненции путем постепенной отмены пре­парата. Постепенная отмена БЗД обязатель­на для больных, принимавших БЗД свыше четырех месяцев, особенно в случае ис­пользования препаратов короткого дейст­вия, таких как альпразолам. Появления сим­птомов абстиненции можно избежать или све­сти к минимуму с помощью очень медленного, на протяжении многих месяцев, снижения на-

значений в сочетании с психологической под­держкой и когнитивной психотерапией. Осо­бенно важно соблюдать постепенность при окончании лечения у больных с указаниями в анамнезе на судорожные приступы. У некото­рых больных такое постепенное снижение до­зировок следует проводить только в стационар­ных условиях. В конце 60-х годов было показа­но, что переключение назначений с длительно действующих на препараты короткого действия повышает риск развития синдрома отмены. На­чиная с 80-х годов, исследователи интенсивно изучали вопрос фармакологических способов, которые вместе с постепенной отменой препа­рата смогут снизить вероятность появления и тяжесть синдрома абстиненции. К этим спосо­бам относится применение:

• Пропранолола [61].

• Клонидина [62].

• Карбамазепина [63].

Общепринятых конкретных рекомендаций по оптимальному режиму постепенного пре­кращения терапии не существует. Опыт свиде­тельствует, что такое снижение доз может осу­ществляться в течение 6-9 месяцев и должно ориентироваться на равновесие между клини­ческими признаками синдрома отмены и спо­собностью больного их переносить. Больной, испытывающий в процессе снижения дозировок психический и соматический дискомфорт, может попытаться возобновить прием препарата в пре­жних дозировках, поэтому он нуждается во вни­мании и поддержке со стороны окружающих.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕКРАЩЕНИЮ ПРИЕМА БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ

До недавнего времени число рекомендаций для врачей по оценке целесообразности продолже­ния лечения БЗД и предотвращения развития синдромов прекращения лечения было весьма ограниченным. Rickels и его коллеги предлага­ют использовать постепенную отмену препара­тов и подчеркивают обязательность лечения основного психопатологического состояния [64]. Приведем другие возможные способы пре­кращения приема БЗД:

560 Принципы и практика психофармакотерапии

• Разработка четкой схемы лечебного примене­ния препарата, препятствующей возможному злоупотреблению им.

• Правильный учет пользы и возможных отри­цательных моментов лечения.

• Заключение терапевтического соглашения с больным, обеспечивающего ему положитель­ную поддержку, с обещанием, что назначения будут отменяться постепенно, предотвращая обострение основного тревожного расстрой­ства и проявлений синдрома отмены.

• Постепенное уменьшение дозировок (в зави­симости от фармакокинетических особеннос­тей препарата), особенно медленное в послед­ние недели лечения. Тщательное наблюдение за возможным поздним появлением симпто­мов прекращения лечения (2-4 недели или позже) при отмене препаратов длительного действия.

• Убеждение больного в том, что при постепен­ном снижении дозировок возобновление симп­томов будет непродолжительным и вполне переносимым (при условии отказа от употреб­ления алкоголя и других психоактивных ве­ществ).

• Решение вопроса о необходимости альтер­нативного лечения (психотерапия, поведен­ческая терапия или медикаментозные назна­чения).

• Объяснение больному, что возникающие кли­нические признаки отмены являются есте­ственным психофизиологическим процессом, а не результатом каких-либо ошибок врача или больного.

В заключение необходимо подчеркнуть, что затяжной синдром зависимости при примене­нии бензодиазепинов развивается не более чем у одной трети больных, принимающих БЗД свы­ше двух месяцев. У остальных больных могут сформироваться явления физической зависимос­ти к БЗД, но изменение дозировки препарата или постепенная отмена лечения не приводит к появлению у них клинических признаков. Поэтому можно предположить, что в основе затяжного синдрома зависимости лежит не столько формирующаяся физическая зависи­мость, сколько исходное тревожное расстрой­ство или личностные особенности больного.

Судорожные приступы

Судорожные приступы, хотя и редко, мо­гут возникать после резкой отмены назна­чений БЗД как при высоких, так и терапев­тических дозировках. Некоторые исследова­тели высказывают предположение, что риск возникновения судорог выше при использова­нии препаратов короткого действия, однако имеющиеся клинические данные недостаточны для проверки этой теории. Оценка сообщений о возникновении судорожных приступов при применении лоразепама и оксазепама показала, что почти во всех случаях происходила резкая отмена препарата в сочетании с приведенными ниже факторами (одним или несколькими):

• Использование высоких дозировок.

• Длительное применение БЗД (от четырех ме­сяцев до нескольких лет).

• Сопутствующий или последующий прием пре­паратов, повышающих риск возникновения судорожных приступов.

• Указание на судорожные приступы в анам­незе [65].

Наибольшая частота возникновения судо­рожных приступов наблюдалась при приеме аль-празолама и равнялась общему числу судорож­ных приступов, ставших следствием приема всех других БЗД. При этом факторы, связанные с по­вышенным риском возникновения судорог при приеме альпразолама, были несколько отлич­ными от вышеприведенных [66-69]. Следующим по частоте возникновения судорожных приступов был лоразепам [70]. В отчете FDA указывается:

• Большинство случаев возникновения судо­рожных приступов при приеме альпразола­ма наблюдалось при использовании высоких дозировок.

• Данные о соотношении дозировки и длитель­ности терапии свидетельствуют о повышен­ном риске возникновения судорог при дли­тельной терапии с использованием терапев­тических дозировок альпразолама или при непродолжительном назначении высоких дозировок препарата.

• Наиболее часто судороги возникали при со-четанном приеме альпразолама с препара-