560 Принципы и практика психофармакотерапии

• Разработка четкой схемы лечебного примене­ния препарата, препятствующей возможному злоупотреблению им.

• Правильный учет пользы и возможных отри­цательных моментов лечения.

• Заключение терапевтического соглашения с больным, обеспечивающего ему положитель­ную поддержку, с обещанием, что назначения будут отменяться постепенно, предотвращая обострение основного тревожного расстрой­ства и проявлений синдрома отмены.

• Постепенное уменьшение дозировок (в зави­симости от фармакокинетических особеннос­тей препарата), особенно медленное в послед­ние недели лечения. Тщательное наблюдение за возможным поздним появлением симпто­мов прекращения лечения (2-4 недели или позже) при отмене препаратов длительного действия.

• Убеждение больного в том, что при постепен­ном снижении дозировок возобновление симп­томов будет непродолжительным и вполне переносимым (при условии отказа от употреб­ления алкоголя и других психоактивных ве­ществ).

• Решение вопроса о необходимости альтер­нативного лечения (психотерапия, поведен­ческая терапия или медикаментозные назна­чения).

• Объяснение больному, что возникающие кли­нические признаки отмены являются есте­ственным психофизиологическим процессом, а не результатом каких-либо ошибок врача или больного.

В заключение необходимо подчеркнуть, что затяжной синдром зависимости при примене­нии бензодиазепинов развивается не более чем у одной трети больных, принимающих БЗД свы­ше двух месяцев. У остальных больных могут сформироваться явления физической зависимос­ти к БЗД, но изменение дозировки препарата или постепенная отмена лечения не приводит к появлению у них клинических признаков. Поэтому можно предположить, что в основе затяжного синдрома зависимости лежит не столько формирующаяся физическая зависи­мость, сколько исходное тревожное расстрой­ство или личностные особенности больного.

Судорожные приступы

Судорожные приступы, хотя и редко, мо­гут возникать после резкой отмены назна­чений БЗД как при высоких, так и терапев­тических дозировках. Некоторые исследова­тели высказывают предположение, что риск возникновения судорог выше при использова­нии препаратов короткого действия, однако имеющиеся клинические данные недостаточны для проверки этой теории. Оценка сообщений о возникновении судорожных приступов при применении лоразепама и оксазепама показала, что почти во всех случаях происходила резкая отмена препарата в сочетании с приведенными ниже факторами (одним или несколькими):

• Использование высоких дозировок.

• Длительное применение БЗД (от четырех ме­сяцев до нескольких лет).

• Сопутствующий или последующий прием пре­паратов, повышающих риск возникновения судорожных приступов.

• Указание на судорожные приступы в анам­незе [65].

Наибольшая частота возникновения судо­рожных приступов наблюдалась при приеме аль-празолама и равнялась общему числу судорож­ных приступов, ставших следствием приема всех других БЗД. При этом факторы, связанные с по­вышенным риском возникновения судорог при приеме альпразолама, были несколько отлич­ными от вышеприведенных [66-69]. Следующим по частоте возникновения судорожных приступов был лоразепам [70]. В отчете FDA указывается:

• Большинство случаев возникновения судо­рожных приступов при приеме альпразола­ма наблюдалось при использовании высоких дозировок.

• Данные о соотношении дозировки и длитель­ности терапии свидетельствуют о повышен­ном риске возникновения судорог при дли­тельной терапии с использованием терапев­тических дозировок альпразолама или при непродолжительном назначении высоких дозировок препарата.

• Наиболее часто судороги возникали при со-четанном приеме альпразолама с препара-