518 Принципы и практика психофармакотерапии

ким критериям, является клиническое суждение и опыт врача при решении воп­роса о нозологической самостоятельности наблюдаемого состояния тревоги, кото­рое, с другой стороны, может быть началь­ным проявлением другого заболевания.

Суть дифференциальной диагностики при этом состоит в том, что практический врач дол­жен представлять себе ГТР и другие тревожные расстройства как продолжительные, биологи­чески обусловленные состояния, вызывающие выраженные болезненные переживания у чело­века, здорового во всех остальных отношени­ях, и нарушающие его жизнедеятельность. Эти критерии обязательно должны находить под­тверждение в анамнезе больного. Это же под­черкивал Фрейд, когда он писал: "Уверенность в том, что любое невротическое явление может быть вылечено, связано с представлением обыва­теля, что невроз — это что-то случайное и нео-

бязательное, которое не должно существовать. В то время как это состояние является тяжелым, конституционально обусловленным расстрой­ством, которое редко ограничивается несколь­кими приступами и может, как правило, продол­жаться неопределенно длительное время или даже на протяжении всей жизни" [9].

При дифференциальной диагностике это­го состояния необходимо учитывать расстрой­ства вследствие употребления психоактивных веществ (такие как передозировка кофеина); расстройства адаптации с преимущественными признаками тревоги (не в полной мере соответ­ствующие критериям ГТР и характеризующие­ся наличием объективного социально-психоло­гического стрессового фактора); а также пси­хотические расстройства, расстройства приема пищи и аффективные расстройства, при кото­рых признаки тревоги определяются основны­ми проявлениями этих заболеваний.

Фобические расстройства

Все эти состояния характеризуются наличием тревоги (время от времени они также сопро­вождаются паническими приступами), нарушаю­щей жизнедеятельность больного, и реакцией избегания, которые ассоциируются со следую­щими явлениями:

• Изолированным пространством или ситуаци­ей, из которой нет выхода.

• Опасениями перед определенными объектами или ситуациями (например, страх высоты).

• Определенными социальными ситуациями или видами деятельности.

АГОРАФОБИЯ

Агорафобия — страх нахождения в местах или ситуациях, из которых возвращение обрат­но может оказаться затруднительным. Это также включает опасения больного по поводу внезап­ного развития состояний, напоминающих па­нические симптомы, появление которых сделают

его несостоятельным (например, потеря конт­роля за мочеиспусканием, головокружение), а необходимая помощь в этой ситуации не мо­жет быть получена. Больной агорафобией часто:

• Стремится ограничивать свое передвижение.

• Нуждается в сопровождающем, находясь далеко от дома.

• Испытывает выраженную тревогу при столк­новении с ситуацией, которой он опасается.

Агорафобия может сопровождаться пани­ческим расстройством, но эпидемиологические данные свидетельствуют, что у большинства больных агорафобией либо ранее не отмеча­лись симптомы панического расстройства, либо же наблюдаемые признаки не соответствуют критериям продолжительности панического расстройства [3]. Однако в последнее время вновь возникли сомнения в плане диагностики (т. е. у многих больных с агорафобией без ука­заний в анамнезе на наличие панического рас-