Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 559

Психологическая зависимость формируется у больных, длительное время принимающих БЗД, и предшествует появлению физиологической зависимости. Первоначально психологическую зависимость можно трактовать как одно из про­явлений исходного тревожного расстройства, по поводу которого и назначались БЗД. Психо­логическая зависимость имеет большое значе­ние в стремлении больного к длительному при­ему препаратов, что, в конечном счете, приво­дит к формированию физической зависимости.

Применение БЗД длительного действия редко сопровождается формированием затяж­ного синдрома зависимости, если у больного нет сильно выраженных невротических или личностных нарушений, которые лежат в осно­ве его мотивации к длительному приему БЗД. В противном случае у некоторых больных даже до начала снижения дозировок БЗД могут по­являться соматические и психические наруше­ния, вызванные только одними мыслями о не­обходимости существовать без ставших уже привычными регулярных доз препарата. Анало­гичное явление можно было наблюдать при приеме инактивного плацебо у больных с пси­хологической зависимостью.

Значение постепенности при прекращении лечения

Начиная с конца 60-х годов было известно, что вероятность развития зависимости к любому из бензодиазепинов зависит от величины прини­маемой дозировки и продолжительности тера­пии. Так же, как и зависимость, тяжесть синд­рома отмены после резкого прекращения на­значений связана с длительным приемом или с высокими дозировками БЗД Общепризнанным также является представление о возможности снизить вероятность возникновения явлений абстиненции путем постепенной отмены пре­парата. Постепенная отмена БЗД обязатель­на для больных, принимавших БЗД свыше четырех месяцев, особенно в случае ис­пользования препаратов короткого дейст­вия, таких как альпразолам. Появления сим­птомов абстиненции можно избежать или све­сти к минимуму с помощью очень медленного, на протяжении многих месяцев, снижения на-

значений в сочетании с психологической под­держкой и когнитивной психотерапией. Осо­бенно важно соблюдать постепенность при окончании лечения у больных с указаниями в анамнезе на судорожные приступы. У некото­рых больных такое постепенное снижение до­зировок следует проводить только в стационар­ных условиях. В конце 60-х годов было показа­но, что переключение назначений с длительно действующих на препараты короткого действия повышает риск развития синдрома отмены. На­чиная с 80-х годов, исследователи интенсивно изучали вопрос фармакологических способов, которые вместе с постепенной отменой препа­рата смогут снизить вероятность появления и тяжесть синдрома абстиненции. К этим спосо­бам относится применение:

• Пропранолола [61].

• Клонидина [62].

• Карбамазепина [63].

Общепринятых конкретных рекомендаций по оптимальному режиму постепенного пре­кращения терапии не существует. Опыт свиде­тельствует, что такое снижение доз может осу­ществляться в течение 6-9 месяцев и должно ориентироваться на равновесие между клини­ческими признаками синдрома отмены и спо­собностью больного их переносить. Больной, испытывающий в процессе снижения дозировок психический и соматический дискомфорт, может попытаться возобновить прием препарата в пре­жних дозировках, поэтому он нуждается во вни­мании и поддержке со стороны окружающих.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕКРАЩЕНИЮ ПРИЕМА БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ

До недавнего времени число рекомендаций для врачей по оценке целесообразности продолже­ния лечения БЗД и предотвращения развития синдромов прекращения лечения было весьма ограниченным. Rickels и его коллеги предлага­ют использовать постепенную отмену препара­тов и подчеркивают обязательность лечения основного психопатологического состояния [64]. Приведем другие возможные способы пре­кращения приема БЗД: