Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 555

и показателями ВМК в работе Lader и др. связа­но с методическим недостатком последней, так как в нее не включались больные с относительно краткими сроками приема транквилизаторов. Пока что трудно говорить о клиническом значении наблюдаемых изменений при томог­рафии, однако необходимо подчеркнуть, что в ходе двух похожих исследований не обнаружи­валось существенных различий между томог-раммами больных, принимавших БЗД, и здоро­вых испытуемых в контрольных группах [23, 24]. С другой стороны, Poser и др. обнаружили наличие атрофических изменений головного мозга у больных с явлениями комбинирован­ной зависимости к алкоголю и БЗД [23]. Uhde и Kellner также указывали, что выявленная связь между ВМК и продолжительностью приема БЗД может оказаться вторичной по отношению к употреблению алкоголя, потому что лица, при­выкшие к приему БЗД, также достаточно часто принимают алкоголь [22].

СИНДРОМ ОТМЕНЫ

В течение прошлого десятилетия сформирова­лось четкое представление о способности лю­бого бензодиазепинового препарата вызывать формирование зависимости .с появлением при­знаков синдрома отмены в клиническом состо­янии больных. В процессе некоторых исследо­ваний вероятность возникновения этого явле­ния у части больных подтверждалась даже в отношении курсового применения малых доз БЗД [25, 26]. Было также подтверждено ло­гически верное предположение о том, что чем продолжительней прием БЗД, тем вероятнее возникновение синдрома отмены даже при минимальных дозиров­ках препарата, особенно при резком пре­кращении терапии [27].

К наиболее часто встречающимся призна­кам синдрома отмены относятся:

• Различные признаки желудочно-кишечных расстройств.

• Повышенное потоотделение.

• Т^емор, повышенная сонливость, головокру­жение, головные боли.

• Непереносимость резкого звука и запаха.

• Беспокойство, бессонница, раздражитель­ность, тревога.

• Шум в ушах.

• Деперсонализационные ощущения.

Эти признаки обычно описываются как незначительные по степени выраженности и очень непродолжительные (от нескольких дней до нескольких недель). Ни один из этих при­знаков не представляет реальной угрозы для жизни больного и не делает больного несостоя­тельным на продолжительное время, за исклю­чением редко возникающих судорожных при­ступов и/или психотических реакций.

У некоторых больных, однако, прекраще­ние терапии, будь то резкое или постепенное, ведет к появлению следующих тяжело перено­симых признаков:

• Выраженная и продолжительная депрессия [28,29].

• Галлюцинации [28, 30-32].

• Продолжительный шум в ушах [30, 33].

• Опистотонус, хореоатетоз, миоклонус и при­чудливые непроизвольные мышечные движе­ния [34-36].

• Делириозные состояния с кататоническими включениями [37].

• Панические атаки и агорафобия [28, 30, 38].

Согласно некоторым сообщениям, у ряда больных проявления синдрома отмены могут быть очень тяжелыми и длиться до 0,5-1 года [28, 30, 39]. Ashton утверждает, что тяжесть и длительность расстройств часто недооценива­ются медицинским персоналом, который оши­бочно принимает симптомы абстиненции за невротические признаки [30]. Chouinard наблю­дал восстановление тревоги такой тяжести, что больные верили в приближение смерти [40].

Синдром отмены редко возникает раньше первых 3-4 месяцев непрерывного лечения БЗД. В некоторых исследованиях были отмече­ны ранние признаки формирующейся зависи­мости в виде появления синдрома отмены спус­тя 6 недель применения БЗД, в частности, при назначении препарата короткого действия аль-празолама [41-47].

Последние данные указывают на кли­нически важное явление синдрома отме-