Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 511

дивалпроэкс натрия [33]. Больные также долж­ны стремится к сохранению одного и того же веса при проведении терапии ДВПК.

Женщины в детородном возрасте, прини­мающие дивалпроэкс, должны быть осведомлены о его возможном тератогенном действии (на­пример, формирование spina bifida в 1-2% слу­чаев) [34, 35].

В отличие от карбамазепина ДВПК не уси­ливает собственный метаболизм или обмен других лекарственных веществ, однако он мо-

жет подавлять активность ферментных систем, ответственных за метаболизм других препара­тов (например, КБЗ), что может приводить к увеличению уровня их концентрации в крови. Клиническое значение этого явления остается не совсем ясным [36]. При острой передозиров­ке препарата может возникать коматозное состояние с летальным исходом. Предотвратить наступление подобных тяжелых осложнений можно с помощью гемодиализа и назначения налоксона [37, 38].

Побочные действия других лекарственных средств

АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Эти вещества обладают таким профилем побоч­ных свойств, который может приводить к раз­витию потенциально тяжелых осложнений (см. также разд. "Побочное действие" гл. 5). В част­ности, больные, страдающие аффективными за­болеваниями и связанными с ними психотичес­кими расстройствами, при назначении нейро-лептиков подвергаются риску развития поздней дискинезии и, возможно, нейролептического злокачественного синдрома [39]. Менее потен­цированные препараты этой группы вызывают не столь значительные экстрапирамидные ре­акции, однако их применение связано с выра­женным проявлением антихолинергического действия, чрезмерной седации и ортостати-ческих нарушений, а также со снижением пси­хической активности, считающимся одной из основных причин отказа больных от приема медикаментов. Как уже отмечалось, терапевти­ческая комбинация лития с высоко потенциро­ванными нейролептиками связана с повышен­ным риском возникновения нейротоксических реакций, однако вопрос о том, что является основным фактором в развитии этого ослож­нения остается открытым. В настоящее время

вместо типичных нейролептиков все чаще ис­пользуются новые препараты типа рисперидо-на и оланзапина.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

К наиболее важным побочным эффектам этих препаратов относятся чрезмерная сонливость, атаксия,риск возникновения синдрома отме­ны при резком прекращении назначений, а так­же жалобы больных на интеллектуальные и эмоциональные изменения (см. также гл. 12). Наиболее типичные нежелательные проявления лекарственного взаимодействия включают по­тенцирование действие алкоголя и других се-дативно-снотворных средств, которое является серьезной проблемой в отношении амбулатор­ных больных, страдающих биполярным рас­стройством, учитывая распространенность зло­употребления подобными препаратами этими больными (см. табл. 10.13-10.18 для сравнения с литием, а также другими небензодиазепино-выми антиконвульсантами) [40].

КАРБАМАЗЕПИН

КБЗ противопоказан больным с указанием в анамнезе на побочные гематологические реак-

512 Принципы и практика психофармакотерапии

ции или подавление активности костного моз­га в ответ на применение лекарственных средств, а также при непереносимости этого препарата или других трициклических веществ и/или при наличии дисфункции печени.

Апластическая анемия при назначении КБЗ встречается в 1 на 125 000 случаев и характе­ризуется уменьшением всех клеточных элемен­тов крови вследствие подавления костного мозга [41,42]. Агранулоцитоз встречается значитель­но реже и обычно возникает в течение первых 2-3 месяцев лечения (но может возникать в лю­бой период лечения). Лейкопения, в отличие от анемии и агранулоцитоза, встречается чаще, однако она не имеет существенных клиничес­ких проявлений и не ведет к серьезным послед­ствиям. До начала лечения необходимо прово­дить общее исследование крови, однако не су­ществует общепринятого мнения о частоте исследования крови в процессе терапии. При этом более важным представляется осведомлен­ность больного о ранних признаках гематоло­гической дисфункции — повышение температу­ры, ангинозные явления, общее недомогание и петехиальная сыпь. При возникновение этих симптомов больной должен немедленно пре­кратить прием назначений и обратиться к врачу.

Карбамазепин может также отрицательно влиять на функцию печени и поэтому исследо­вание этой функции следует проводить до на­чала лечения, а в последующем каждые 6-12 ме­сяцев.

К другим часто встречающимся побочным явлениям, связанным с применением карбама-зепина, относят желудочно-кишечные расст­ройства, седация, дерматиты, головокружение, атаксия и гипонатриемия (см. табл. 10.16-0.18). Тяжелые дерматологические реакции предпола­гают интенсивное терапевтическое вмешатель­ство, в том числе и госпитализацию.

Лекарственное взаимодействие

Наибольшие сложности при применении карбамазепина связаны с его взаимодей­ствием с другими лекарственными сред­ствами в результате вызываемой им сти­муляции цитохром Р450 (CYP 450) - сис­темы микросомальных энзимов, участ-

вующих в процессе окисления, что и при­водит к повышению интенсивности мета­болизма различных лекарственных ве­ществ [43]. КБЗ обладает способностью влиять на собственный метаболизм. Таким образом, спустя несколько недель после начала лечения при адекватно подобранных дозировках может происходить снижение концентрации препара­та в крови ниже терапевтического уровня, что может привести к возобновлению симптомов болезни [44]. Поэтому на первых этапах лече­ния карбамазепином необходимо достаточно часто проводить определение концентрации препарата в крови при одновременном посте­пенном наращивании дозировки.

Карбамазепин взаимодействует с большим количеством лекарственных веществ, которые часто используются вместе с ним в комбиниро­ванном лечении:

• КБЗ может снижать уровень концентрации в крови антипсихотических препаратов (напр., галоперидола) и пероральных контрацепти­вов.

• Определенные антиконвульсанты (например, вальпроевая кислота), эритромицин, пропок-сифен, циметидин, изониазид и блокаторы кальциевых канальцев (верапамил, дилтиа-зем) способны повышать концентрацию КБЗ до токсического уровня.

• Другие антиконвульсанты (фенитоин), барби­тураты и примидон могут снижать уровень концентрации КБЗ.

Дополнительное назначение КБЗ больным, принимающим галоперидол (или другие анти­психотические препараты), может привести к дестабилизации их состояния и ухудшению клинических признаков, что в свою очередь по­требует увеличения дозировки нейролептическо-го средства [45,46]. И наоборот, отмена КБЗ мо­жет вызвать повышение уровня концентрации нейролептика в крови, что приведет к возникно­вению существенных побочных явлений.

Другие осложнения

Поскольку Карбамазепин может проявлять те-ратогенное действие, необходимо осуществлять контроль концентрации оральных контрацеп-