Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 553

ПСИХИЧЕСКАЯ РАСТОРМОЖЕННОСТЬ

Сразу после введения в практику хлордиазепок-сида появилось сообщение о связи между при­емом БЗД и формированием агрессивного по­ведения [2]. С этого времени неоднократно пуб­ликовались сообщения о том, что у некоторых больных на фоне приема БЗД формируются явления агрессивности и враждебности, выра­женность которых колеблется от субъективных ощущений до откровенно враждебных поступ­ков. Манифестация подобного состояния со­провождается следующими признаками:

• Враждебность.

• Агрессивность.

• Приступы ярости и гнева.

• Периодически возникающее волнение.

• Раздражительность.

• Неконтролируемое поведение [3].

В большинстве сообщений отмечается не­возможность прогнозировать возникновение состояния агрессивности и враждебности в от­вет на применение БЗД. Даже у больных с ха­рактерологическими нарушениями, указаниями в анамнезе на агрессивное поведение и на зло­употребление алкоголем подобные состояния возникали не чаще, чем у других больных, при­нимавших БЗД, а в некоторых сообщениях указывается, что у таких больных не бывает ос­ложнений при назначении БЗД [4,5]. На осно­вании данных контролированных иссле­дований терапевтической эффективности БЗД, в которых сообщалось о побочных явлениях, частота возникновения состо­яний неконтролируемого агрессивного поведения оценивается менее чем в 1%, что вполне сопоставимо с частотой этих состояний при назначении плацебо. Час­тота появления откровенно враждебных поступков еще ниже.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Летальных исходов при передозировке БЗД практически не бывает. Существуют сообщения о трех случаях смерти в результате передози­ровки триазолама у больных пожилого возрас-

та [181,182]. Даже при инъекционном введении больших доз препаратов процесс выздоровления проходит достаточно быстро и без тяжелых осложнений или последействий лекарств [6-9]. Тем не менее комбинированное введение БЗД с другими препаратами, угнетающими действие ЦНС, может привести к угнетению центров ЦНС и респираторным расстройствам, а также вы­звать гипотонию [6-8]. Тяжесть этой симпто­матики в большей степени зависит от вида и количества сопутствующего лекарственного ве­щества, нежели от концентрации БЗД в крови [6,8].

ПСИХОМОТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Данные целого ряда исследований показа­ли, что БЗД как при неотложном назначе­нии, так и при длительном приеме могут вызвать у здоровых добровольцев и у боль­ных с тревожными расстройствами опре­деленные психомоторные расстройства, такие как нарушение координации и не­возможность сохранять внимание и кон­центрацию. Тем не менее эти результаты час­то носят противоречивый характер, в особен­ности у больных с тревожным расстройством, длительно принимающих БЗД. Часть таких больных редко испытывают осложнения подоб­ного рода, возможно, потому, что БЗД, снижая уровень тревоги (которая сама по себе наруша­ет функционирование), могут вызывать пара­доксальное улучшение психомоторных функ­ций больного. Однако во многих работах имен­но в связи с этими осложнениями указывается на особый риск для водителей, принимающих БЗД [10-13]. Кроме того, комбинация терапевти­ческих доз БЗД и даже небольшого количества алкоголя может привести к существенному ухуд­шению состояния психомоторных функции.

НАРУШЕНИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

На протяжении почти трех десятилетий было известно, что даже однократная дозировка БЗД вызывает нарушение познавательных функций. Психологические нарушения у здоровых людей

554 Принципы и практика психофармакотерапии

и у больных тревожными расстройствами были зафиксированы также при непродолжительном курсовом назначении БЗД [14]. В ходе одного исследования с использованием батареи нейро-психологических тестов изучались способность БЗД вызывать при длительном применении на­рушения познавательной сферы психической деятельности, а также причина и выраженность этих нарушений [15]. Исследователи обнаружили, что у больных, длительное время принимаю­щих минимальные терапевтические дозировки БЗД, снижается качество визуально-простран­ственных видов деятельности и ухудшается вни­мание. Подобные признаки указывают на то, что функционирование этих больных в обы­денной жизни существенно страдает. Результаты тестов также свидетельствовали, что испытуе­мые не осознавали и не ощущали снижения сво­их познавательных способностей. Это подтвер­ждается также клиническими наблюдениями, когда больные после отмены терапии БЗД от­мечают улучшение сенсорного восприятия и способности концентрировать внимание. В большинстве случаев больные начинают отда­вать себе отчет в ухудшении познавательных функций вследствие приема БЗД только после прекращения терапии [16].

Аналогичные результаты были получены при исследовании больных пожилого возраста, у которых нарушение познавательных функций накапливается незаметно и качественно прояв­ляется спустя несколько лет после начала лече­ния [17]. В работе сравнивались больные с хро­ническими болевыми синдромами, которые были распределены на три группы — без меди­каментозного лечения, принимающие наркоти­ческие анальгетики и принимающие бензодип-зепины. У больных последней группы обнару­живались более выраженные признаки наруше­ния познавательной функции и изменения на ЭЭГ, чем у больных, принимавших наркотичес­кие анальгетики [18].

Результаты инструментальных исследований с изображением картины головного мозга

Наличие структурных изменений головного мозга в сочетании с нарушением познаватель-

ных функций у больных алкоголизмом натолк­нули Lader и др. на мысль о возможности су­ществования подобных изменений у больных, длительное время принимавших БЗД и обнару­живающих аналогичные нарушения в познава­тельной сфере после прекращения лечения [19, 20]. У 20 больных, принимавших длительное время (2-20 лет) БЗД, была проведена компью­терная томография мозга. Для сравнения бра­лись томограммы мозга больных алкоголизмом и здоровых людей, соответствующих больным основной группы по показателям возраста и пола. У некоторых больных, принимавших БЗД, соотношение объема мозговых желудочков к объему мозга (вентрикулярно-мозговой коэф­фициент — ВМК) было больше, чем у здоровых людей в контрольной группе, но меньше, чем у больных алкоголизмом. При этом корреляции между изменениями на томограмме и показа­телями возраста или длительностью приема БЗД не обнаруживались.

Schmauss и Krieg, проведя исследование на 17 стационарных больных со сформировав­шейся зависимостью от БЗД, подтвердили ре­зультаты предыдущей работы [21]. На получен­ных томограммах соотношение объема желу­дочков мозга к объему всего мозга у больных с зависимостью от БЗД в малых или больших до­зировках было выше, чем у здоровых испыту­емых в контрольной группе. Средние значения этого соотношения были также выше у больных с зависимостью к большим дозировкам БЗД, чем у больных с зависимостью к малым дозировкам препаратов этого ряда, что указывает на воз­можное существование связи структурных из­менений от дозировки принимаемого препарата. Ни возраст больных, ни продолжительность применения БЗД не были связаны с наблюдае­мыми изменениями на томограммах.

Uncle и Kellner сообщили о положительной корреляции между продолжительностью прие­ма БЗД и ВМК. Они исследовали 19 больных с состояниями тревоги со средней продолжитель­ностью приема БЗД 3,6 года (от 0,5 до 12 лет) [22]. Отмечая, что 70% больных в их исследова­нии принимали БЗД менее 2,5 лет, они выска­зали предположение, что отсутствие корреля­ции между длительностью приема препаратов