Глава 11. Показания для назначения анксиолитических и седативно-снотворных средств 517

определенными, либо связанными с четко пред­ставляемыми внешними раздражителями. Эти явления всегда сопровождаются следующими соматическими признаками:

• Тахикардией, дрожанием, чувством стеснения в груди, потливостью.

• Затруднением дыхания.

• Тошнотой, поносом, кишечными коликами.

• Сухостью во рту.

Тревога может наблюдаться практичес­ки при любом психическом заболевании, а также достаточно часто встречается при различных органических расстройствах

(например, гипертиреоз, гипогликемия, феох-ромоцитома, комплексные парциальные судо­рожные приступы, болезни дыхательной систе­мы, острый инфаркт миокарда, передозировка кофеина, злоупотребление различными вещест­вами).

Согласно данным эпидемиологического исследования (1990), тревога является одним из наиболее распространенных психических рас­стройств в Америке [1-6]. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) является наибо­лее часто диагностируемым состоянием из одиннадцати основных категорий, указанных в "Руководстве по диагностике и статистике пси­хических заболеваний", 4-е издание (DSM-IV), хотя в действительности оно может встречать­ся реже, чем фобические и обсесивно-компуль-сивные расстройства (см. также Приложения А, и,КЛРиК).

До 1980 г. для описания состояний как хро­нического генерализованного тревожного расстройства, так и пароксизмальных присту­пов тревоги (панических атак) использовался термин "невроз тревоги". ГТР и паническое рас­стройство были впервые описаны как отдель­ные диагностические категории в DSM-III отчас­ти в связи с различиями в динамике этих состояний в ответ на доступные способы лекар­ственной терапии, т. е. реакция первого на бен-зодиазепины, а последнего — на антидепрес­санты (см. гл. 13 для получения более деталь­ных сведений о паническом расстройстве).

Согласно DSM-IV, отличием ГТР от прехо­дящих состояний тревоги являются чрезмерная

тревога и беспокойство (т. е. предчувствие или тревожное ожидание чего-либо, в отличие от DSM-III-R, где речь шла о неопределенном стра­хе и беспокойстве), присутствующие у боль­ного большее число дней в течение как мини­мум шести месяцев и связанные с определен­ными жизненными событиями или занятиями больного (такими как работа или успеваемость в школе). При этом дополнительно предпола­гается, что больной не может справиться со сво­им беспокойством самостоятельно. Предлагает­ся также набор из шести критериев, который яв­ляется более легким, надежным и логичным, чем 18 критериев в DSM-III-R. В настоящее вре­мя у больного должны определяться как мини­мум 3 или больше признаков из перечисленных ниже:

• Беспокойство, суетливость.

• Повышенная утомляемость.

• Затруднения в концентрации и сосредоточе­нии.

• Раздражительность.

• Мышечное напряжение.

• Нарушение сна.

ГТР может быть диагностировано в сочета­нии с другими заболеваниями в рамках диаг­ностической оси I (включая другие состояния тревоги), если при этом указывается на перио­дическое существование признаков ГТР при от­сутствии признаков другого заболевания и свя­зи тревожных ожидании больного с симптомами другой болезни.

Проведенные немногочисленные катамне-стические исследования указывают на возмож­ность существования болезни на протяжении многих лет с колебанием выраженности симп­томатики, осложняющейся другими интеркур-рентными соматическими или психическими расстройствами [7]. Диагностика этого состоя­ния по DSM-IV предполагает существование тревоги на протяжении как минимум шести ме­сяцев, однако практические врачи часто отно­сят к этой категории состояние больных, кото­рое не соответствуют данному критерию, но ти­пично во всех остальных отношениях [8]. Таким образом, очень важным, в дополне­ние к формализованным диагностичес-

518 Принципы и практика психофармакотерапии

ким критериям, является клиническое суждение и опыт врача при решении воп­роса о нозологической самостоятельности наблюдаемого состояния тревоги, кото­рое, с другой стороны, может быть началь­ным проявлением другого заболевания.

Суть дифференциальной диагностики при этом состоит в том, что практический врач дол­жен представлять себе ГТР и другие тревожные расстройства как продолжительные, биологи­чески обусловленные состояния, вызывающие выраженные болезненные переживания у чело­века, здорового во всех остальных отношени­ях, и нарушающие его жизнедеятельность. Эти критерии обязательно должны находить под­тверждение в анамнезе больного. Это же под­черкивал Фрейд, когда он писал: "Уверенность в том, что любое невротическое явление может быть вылечено, связано с представлением обыва­теля, что невроз — это что-то случайное и нео-

бязательное, которое не должно существовать. В то время как это состояние является тяжелым, конституционально обусловленным расстрой­ством, которое редко ограничивается несколь­кими приступами и может, как правило, продол­жаться неопределенно длительное время или даже на протяжении всей жизни" [9].

При дифференциальной диагностике это­го состояния необходимо учитывать расстрой­ства вследствие употребления психоактивных веществ (такие как передозировка кофеина); расстройства адаптации с преимущественными признаками тревоги (не в полной мере соответ­ствующие критериям ГТР и характеризующие­ся наличием объективного социально-психоло­гического стрессового фактора); а также пси­хотические расстройства, расстройства приема пищи и аффективные расстройства, при кото­рых признаки тревоги определяются основны­ми проявлениями этих заболеваний.

Фобические расстройства

Все эти состояния характеризуются наличием тревоги (время от времени они также сопро­вождаются паническими приступами), нарушаю­щей жизнедеятельность больного, и реакцией избегания, которые ассоциируются со следую­щими явлениями:

• Изолированным пространством или ситуаци­ей, из которой нет выхода.

• Опасениями перед определенными объектами или ситуациями (например, страх высоты).

• Определенными социальными ситуациями или видами деятельности.

АГОРАФОБИЯ

Агорафобия — страх нахождения в местах или ситуациях, из которых возвращение обрат­но может оказаться затруднительным. Это также включает опасения больного по поводу внезап­ного развития состояний, напоминающих па­нические симптомы, появление которых сделают

его несостоятельным (например, потеря конт­роля за мочеиспусканием, головокружение), а необходимая помощь в этой ситуации не мо­жет быть получена. Больной агорафобией часто:

• Стремится ограничивать свое передвижение.

• Нуждается в сопровождающем, находясь далеко от дома.

• Испытывает выраженную тревогу при столк­новении с ситуацией, которой он опасается.

Агорафобия может сопровождаться пани­ческим расстройством, но эпидемиологические данные свидетельствуют, что у большинства больных агорафобией либо ранее не отмеча­лись симптомы панического расстройства, либо же наблюдаемые признаки не соответствуют критериям продолжительности панического расстройства [3]. Однако в последнее время вновь возникли сомнения в плане диагностики (т. е. у многих больных с агорафобией без ука­заний в анамнезе на наличие панического рас-