Глава 12. Терапевтическое применение анксиолнтических и седатнвно-снотворных средств 563

дополнительное использование снотворных препаратов типа дифенгидрамина, доксилами-на, хлоралгидрата или седативного трицикли-ческого антидепрессанта доксепина [78]. Эти исследователи также советуют применять адек­ватную антидепрессивную терапию при нали­чии признаков депрессии у больных, длитель­но принимающих БЗД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все больные должны придерживаться схемы по­степенного прекращения лечения, которую ре-

комендует врач, а не следовать легкомысленным советам окружающих "бросить" прием момен­тально. Врач должен знать все уязвимые места больного и стремиться его поддерживать, а так­же информировать по поводу всех возможных симптомов в процессе прекращения терапии БЗД. Как замечают Farid и Bulto, наибольшие сложности у врача связаны не с назначением длительного курса БЗД, а со слишком быстрой отменой предписанного лечения, которая к тому же не сопровождается никакими вспомо­гательными формами терапии [82].

Осложнения в процессе применения седативно-снотворныж средств

Многочисленные осложнения, связанные с при­емом различных бензодиазепиновых сно­творных препаратов, приведены в табл. 12.8.

СЕДАТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ

И УГНЕТЕНИЕ АКТИВНОСТИ ЦНС

Несмотря на то что в некоторых исследовани­ях сообщают о нарушении функционирования в дневное время больных с расстройством сна, в большинстве данных других исследований указывается, что у больных с хронической бес-

сонницей фактическое сокращение продолжи­тельности сна незначительно, чрезмерная сон­ливость в дневное время встречается редко, а деятельность больного в дневное время не стра­дает [83-87]. К тому же, до сих пор не извест­но, вызывают ли БЗД в процессе нормализации сна повышение качества функционирования боль­ного в дневное время. Наоборот, в большинстве исследований указывается, что они скорее на­рушают, чем улучшают активность больных на следующий день после приема препарата. А обзор исследований с использованием психо-

Тоблицо 12.8.

Осложнения, связанные с приемом различных БЗД снотворных препаратов

Квазепам

Эстазолам

флуразепам

Темазепам

Триазолам

Гипокинезия Головная боль Астения Тошнота Раздражительность Головокружение Сонливость Дисфория

Головная боль Парастезии Головокружения Шум в ушах Неприятный вкус во рту Сухость во рту Желудочно-кишечные расстройства Нарушение сна Дерматологические осложнения

Головная боль Усталость Сухость во рту Диспепсии

Желудочно-кишечные расстройства Нарушение сна Нарушение зрения Слабость Недостаток концентра­ции Расстройство равновесия Падения

Головная боль Парастезии Нарушение зрения Шум в ушах Желудочно-кишечные расстройства

564 Принципы и практика психофармакотерапии

физиологических тестов деятельности и кон­центрации внимания свидетельствует, что БЗД с коротким периодом полувыведения вызыва­ют более длительное нарушение функциониро­вания, чем препараты с длительным периодом полувыведения (возможно, в связи с более про­должительным временем распределения по­следних) [88]. В целом побочное действие снотворных бензодиазепиновых препара­тов зависит от величины дозировки, когда более высокие дозировки препарата вызы­вают более тяжелые осложнения [89-95]. БЗД, образующие активные метаболиты и от­личающиеся медленным процессом выведе­ния (диазепам, флуразепам, квазепам) облада­ют способностью вызывать нежелательную се-дацию в дневное время [96-98]. Хотя во многих других исследованиях не обнаруживали при­знаков остаточного влияния на функциониро­вание больных при применении низких дози­ровок флуразепама и квазепама [89,95,96,98-102]. Большинство БЗД, включая препараты с короткой и средней продолжительностью пери­ода полувыведения, могут вызывать подавление активности ЦНС в дневное время [90, 97,103]. В обзоре 45 контролированных испытаний три-азолама с применением двойного слепого ме­тода признаки угнетения активности ЦНС (сон­ливость, головокружение, повышенная утомля­емость, нарушение координации) являлись наиболее часто встречающимися побочными эффектами, которые возникали у 14,2% боль­ных при дозировке в 0,25 мг/сут и у 19,5% — при 0,5 мг/сут [90]. Побочное действие на ЦНС также часто отмечалось при назначении тема-зепама и эстазолама [104-108].

ВОЗБУЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА ЦНС

Многочисленные сообщения указывают на по­вышение уровня тревоги в дневное время и бес­сонницу в утренние часы у больных, принима­ющих препараты с коротким сроком действия (например, триазолам) [109-117]. Это явление прямо противоположно ожидаемому терапев­тическому действию, поэтому, вероятно, его не следует относить к побочным эффектам БЗД.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

НА ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

БОЛЬНЫХ

Непродолжительное лечение триазоламом со­провождалось выраженными осложнениями в психическом состоянии больных, включая:

• Растерянность.

• Психотические признаки.

• Расторможенное поведение.

• Амнезии [97,109, ПО, 114,118-125].

Ухудшение памяти или амнезии и психи­ческие автоматизмы наблюдались у больных на следующий день после приема однократной дозировки триазолама на ночь [126-130]. Сооб­щается также о случаях амнезии при примене­нии лоразепама и других БЗД, однако наиболее выражена эта симптоматика все же при назна­чении триазолама [103,131-137]. Данные одно­го из последних исследований показали, что од­нократный прием тризолама вызывает на следующий день в 40% случаев изменение ка­чества памяти или амнезии [130]. В отчетах FDA среди 329 лекарственных веществ, прием кото­рых сопровождается агрессивным поведением, триазолам называется одним из первых [125, 138]. По частоте встречаемости отдельных при­знаков изменения психического состояния, свя­занных с приемом транквилизаторов, триазо­лам опережает следующий за ним темазепам в 22-99 раз [139].

ПРЕКРАЩЕНИЕ ТЕРАПИИ

Бессонница

как симптом отдачи

Прекращение приема БЗД с коротким или сред­ним периодом полувыведения (например, три­азолам и темазепам) даже после относительно непродолжительного курса может сопровож­даться выраженным ухудшением качества сна, которое в некоторых случаях превосходит ис­ходный уровень, тогда как при назначении зол-пидема это явление практически не наблюда­ется [96,112,131,140-158]. Постепенное сни­жение дозировки значительно уменьшает частоту появления этого осложнения, а приме-