Fak_Terapia_Kuimov

Этапы логической структуры диагноза

Первый этап — определение локализации процесса

Полисиндромность поражений характерна для системных заболеваний. Для системной красной волчанки особенно характерна диагностическая триада (артрит, кожный синдром, полисерозит).

Второй этап — определение характера процесса в пораженном органе или системе: патофизиологический диагноз

Такие патолого-анатомические процессы, как врожденная

патология, функционально-динамические и сосудистые рас-

стройства отдельно не обсуждаются, так как они в той или иной степени присутствуют при рассматриваемой патологии, но не относятся к доминирующим изменениям и не являются специфическими для нее.

Новообразования могут проявляться наличием так называемых «паранеопластических синдромов»: лихорадка, дерматит, суставной синдром, которые могут симулировать клинику СКВ. В результате комплексного обследования выявляется опухоль. При патоморфологическом исследовании субстрата — атипические клетки.

Воспалительно-дистрофический процесс. Ведущим патолого-анатомическим субстратом этой группы болезней является поражение соединительной ткани. Поэтому диффузные заболевания соединительной ткани характеризуются вовлечением в патологический процесс практически всех органов. Именно эта группа болезней имеет прямое отношение к рассматриваемой патологии.

Третий этап — предварительный диагноз в виде нозологической гипотезы

Этиология и патогенез СКВ

СКВ — иммунокомплексная болезнь. В состав иммунных комплексов при этом заболевании входят в основном различные ядерные антигены и антитела к ним. Антитела к ядерным антигенам выявля-

ются в циркулирующей крови, особенно, в периоды обострений, а также обнаруживаются фиксированными в почечных клубочках (поражение почек встречается у 50–70 % больных и определяется прогноз). Основная роль в органной патологии принадлежит комплексам, состоящим из нативной двуспиральной ДНК и антител к ней. Предполагается патогенетическое значение иммунных комплексов, содержащих и другие антитела (к РНК, антирибосомальные, антицитоплазматические, антилимфоцитотоксические и др.). Образование антител к ядерным комплексам как аутоиммунная реакция развивается вследствие гиперреактивности В-лимфоцитов, обусловленной первичным дефектом Т-лимфоцитов. Содержание последних у больных СКВ снижено. Снижена функциональная активность Т-лимфоцитов-супрессоров (по отношению к В-лимфоцитам), а число клеток, проявляющих хелперную активность, не изменено. Таким образом, иммунологическими нарушениями при СКВ являются повышение эффекторной и снижение супрессорной функции лимфоцитов, повышенная В-клеточная стимуляция, недостаточно контролируемая регуляторными процессами.

Причины развития этих процессов не ясны. Обсуждается роль вирусов, генетических факторов, половых гормонов. Возможно, первымфакторомвпатогенезеСКВявляетсяфеномен«молекулярнойгибридизации».ПоказаноналичиевядернойДНКбольныхСКВпоследовательностей, гомологичных РНК вируса кори. Это, по-видимому, делает клетку чужеродной и вызывает цепь аутоиммунных реакций при наличии дефекта клеточного иммунитета . Показана ассоциация между носительством определенных HLAи СКВ.

Клиническая патоморфология

В диагностике СКВ биопсии применяются весьма широко. Основные микроскопические изменения сводятся к мукоидному набуханию, фибриноидным изменениям, клеточным реакциям, васкулитам и склерозу, наблюдаемым в соединительной ткани и ведущим к ее дезорганизации. Специфичные для СКВ экстрацепллюлярные морфологические феномены — наличие гематоксилиновых телец и скопление хроматинового материала в участках деструкции соединительной ткани, в воспалительных инфильтратах, просвете сосудов. В коже при иммуноморфологическом исследовании обнаруживаются по ходу базальной мембраны эпидермиса отложения IgG. В синовиальной оболочке сустава — гематоксилиновые тельца.

В. В. Серов выделяет два вида поражения почек.

1 — типичный (очаговый или диффузный) люпус-нефрит характеризуется наличием проволочных петель (отложения иммунных комплексов на базальной мембране клубочков).

2 — без характерных изменений — мембранозный, мем- бранозно-пролиферативный и фибропластический гломерулонефрит. В селезенке выявляется признак, патогномичный для СКВ — центральная артерия нередко окружена муфтой из циркулярно гиалинизированых коллагеновых пучков в виде «луковичной шелухи».

Ведущие волчаночные синдромы

1. Люпус-артрит. Самый частый симптом болезни, проявляется либо только мигрирующими артральгиями, обычно в сочетании с миальгиями и оссальгиями, либо острыми (реже) подострыми (обычно) или хроническими воспалительными поражениями суставов (межфаланговые, лучезапястные, голеностопные), реже вовлекаютсякрупныесуставы,длякоторыхбольшесвойственналокализация процесса в местах связок, сухожилий, сумок. Редко возникает дефигурация суставов, характерные сильные боли иногда морфийные, сгибательные болевые контрактуры при отсутствии резких изменений в области суставов. Может наблюдаться утренняя скованность. Часто в области суставов кожные изменения (эритема, которая иногда сочетается с мелкими геморрагиями в области кончиков пальцев как проявления васкулита). У 10–15 % больных — подкожные узелки. В синовиальной жидкости в отличие от ревматойдного артрита отмечается высокая вязкость и небольшое количество лейкоцитов и белка. Могут быть ЛЕ-клетки, АНФ, снижение активности комплемента. Рентгенологически определяется умеренный остеопороз, иногда сужение суставных щелей.

2. Кожный синдром. Классическая волчаночная эритема в области щек и спинки носа. Кроме того, может быть люпусхейлит, васкулиты-капилляриты, энантема, геморрагическая сыпь, эритематозно-уртикарныевысыпанияидругаялокализациявозможна на любых участках тела. Повышенная ломкость ногтей, повышенное выпадение волос от очагового до полного облысения, преимущественно в лобной части, афтозно-язвенный стоматит.

3. Полисерозит. Плевриты обычно двусторонние, рецидивирующие с небольшим количеством выпота или чаще сухие фибринозные. Остаются спайки. В плевральном содержимом могут обнаруживаться LE-клетки.

Перикардиты. Чаще адгезивный (сухой, очаговый), реже выпотной.Боливобластисердца,одышка,тахикардия,глухостьсердечных тонов. Шум трения перикарда нестоек. Важны данные ЭКГ — снижение вольтажа, конкордантное смещение интервала ST и сниженный или отрицательный зубец Т. На рентгенограмме — шаровидная или треугольная тень сердца. Снижение пульсации или отсутствие ее на рентгенограмме. Брюшина в процесс вовлекается редко, хотя перигепатиты не являются редкостью.

4.Люпус-кардит. Поражаются все оболочки. Миокардит течет скрыто. Боли в области сердца, сердцебиения, одышка, «перебои», тахикардия, лабильность пульса, малое пульсовое давление. Объективно — увеличение размеров сердца, глухость тонов, артериальная гипотония, ритм галопа, экстрасистолия. Соответствующие данные на ЭКГ и ФКГ, при рентгенологическом исследовании — увеличение размеров камер сердца, снижение сократительной способности. Могут наблюдаться явления миокардиодистрофии, требующие проведения дифференциального диагноза с миокардитом, наблюдаемым обычно при выраженной активности процесса.

Волчаночный эндокардит Либмана–Сакса. Чаще всего поражаются митральные клапаны с развитием их недостаточности: грубый систолический шум на верхушке сердца и в проекции митрального клапана, ослабление I-го тона там же и акцент II-го тона на легочной артерии.

Может выслушиваться диастолический шум. На ЭКГ — картина митральной недостаточности, при рентгенологическом исследовании — увеличение левого предсердия, митральная конфигурация сердца.

5.Люпус-пневмонит. В основе лежит фиброзирующий пре-

имущественно интерстицинальный легочно-плевральный симптомокомплекс — дыхательная недостаточность в виде одышки при малейшей физической нагрузки, цианоз, боли в груди, невозможность сделать глубокий вдох, сухой кашель. Объективно — укорочение перкуторного звука в нижних отделах, снижение экскурсии легочного края, ослабленное дыхание, незвонкие влажные хрипы в нижних отделах. На рентгенограмме легких — двустороннее симметричное, в средних и нижних отделах легких усиление и деформация рисунка, нередко очагово-сетчатого характера. При обострении пневмонита могут возникать очаговоподобные тени, исчезающие после терапии глюкокортикоидами. Характерно наличие дисковидных ателекта-

зов, высокое стояние диафрагмы, обусловленное диафрагматитом или наличием плевродиафрагмальных спаек. У больных с люпуспневмонитами, острым легочным васкулитом или с развившимся пневмофиброзом формируется легочное сердце, на ЭКГ появляется легочный рубец Р и другие признаки нагрузки на правые отделы сердца.

6.Люпус-нефрит. Очаговый и диффузный гломерулонефрит

снефротическим синдромом. При очаговом нефрите наблюдается небольшая протеинурия, лейкоцитурия и гематурия при сохранной относительной плотности мочи. Диффузный гломерулонефрит — массивная протеинурия с быстрым присоединением отеков, гипертензия, изменения в мочевом осадке (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, восковидные цилиндры, жироперерожденный эпителий), высокий уровень холестерина, гипергамма- и альфа-глобулинемия. В последние годы со все большей хронизацией процесса чаще стали отмечать присоединение фатального иммунокомплексного нефрита с развитием симптомокомплекса почечной недостаточности.

7.Нейролюпус.Развиваетсявлюбойпериодболезниипроявля-

ется различными синдромами: полиневриты, миелорадикулоневриты, энцефалиты, миелиты, острый церебральный отек и серозный лептоменингит, субарахноидальные кровоизлияния, невротические реакции. И довольно характерный эпилептиформный синдром. Психозы.

8.Лимфаденопатия. Умеренное увеличение всех групп лимфатическихузлов,безболезненных,мягкойтестоватойконсистенции, не спаянных между собой и с окружающими тканями. При пункции узлов обнаруживается выраженная плазматизация, ядерная патология.

9.Спленопатия. Увеличение селезенки небольшое, сочетает-

ся с лимфаденопатией. При морфологическом изучении — феномен «луковичной шелухи».

10. Гепатопатия. Часто сочетается с лимфаденопатией и спленопатией. Увеличение печени может быть связано с собственно гепатитом, а также вследствие пневмонита с перегрузкой сердца на фоне перикардита, миокардита с перегрузкой правого сердца.

Другие клинические признаки, которые могут помочь в диа-

гностике СКВ:

— цитоидные тельца на глазном дне, образующиеся впоследствии пропотевания плазмы и эритроцитов в оболочку нерва и имеющие вид беловатых или желтоватых ватообразных очагов;

246Глава 11. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

—ангииты, тромбофлебиты;

—абдоминальный синдром в виде анарексии, рвоты, тошноты, диареи, дисфагии, желудочных кровотечений и болей в животе. Эти явления большей частью связаны с поражением нервной системы, почек, сердечной декомпенсации, реже — с поражением собственно желудочно-кишечного тракта. Абдоминальалгии чаще связаны с проявлениями волчаночного серозита, иногда с васкулитами в желудочно-кишечном тракте и мезентериальными ангиитами. Желудочные кровотечения обычно происходят из стероидных язв:

—миозиты (полимиозиты);

—асептические некрозы костей (чаще головки бедренной) в результатеваскулитовстромбозами,атакжетерапииглюкокортикоидами;

—эрозивно-язвенный ринит;

—хондриты хряща носа;

—ларингиты;

—эндокринные синдромы (описаны тиреоидит Хашимото, синдром Хиари-Фроммеля).

Лабораторная диагностика

Феномен волчаночных ЛЕ-клеток. ЛЕ-клетки — это зре-

лые нейтрофильные лейкоциты (реже эозинофилы или моноциты) с ядром. ЛЕ-клетки образуются вследствие нуклеолизиса под воздействием антинуклеарного фактора (АНФ) и последующего фагоцитоза лизированного материала другим лейкоцитом. ЛЕ-клетки у 60–80 % больных и при достаточно большом количестве (10–90 на 1000 лейкоцитов) считаются специфичными для данного заболевания. В небольшом количестве и непостоянно ЛЕ-клетки могут обнаруживаться при системной склеродермии, дерматомиозите, узелковом периартрите, ревматоидном артрите, липоидном гепатите, лекарственной аллергии, первичном туберкулезе, лимфонах апластической анемии и др.

Антинуклеарный фактор (АНФ) — антитела к цельному ядру. Для определения используют иммунофлюоресцентные тесты.

Антитела к ДНК. Предполагается, что при СКВ имеет место особая специфическая сенсибилизация ДНК, образующаяся при распаде клеток с появлением антител к ДНК. Методы для определения антител к ДНК разнообразны: реакции пассивной гемаглютинации, диффузия в геле и т. д. При СКВ антитела к ДНК выявляются значительно чаще, чем ЛЕ-клетки.

Циркулирующие иммунные комплексы. Ложноположительная реакция Вассермана. Ревматоидный фактор положителен в 15–30 % случаев.

Нарушения белкового обмена выражаются в виде гиперальфагипергаммаглобулинемии и повышения уровня общего белка. Ускоренная СОЭ — отражает белковые сдвиги при СКВ, коррелирует с активностью процеса.

Показатели гемограммы. Анемия (Hb ниже 100 г/л), нормох-

ромная. В основе лежит депрессия кроветворения, реже — гемолиз. Гемолитическая анемия носит аутоиммунный характер, проявляется положительной прямой или непрямой пробой Кумбса, сочетается с лейко- и тромбоцитопенией. Лейко- и нейтропения. Число лейкоцитов ниже 4,0 · 10/л хотя бы в двух исследованиях. Механизм лейкопении обусловлен, по-видимому, депрессией кроветворения, гиперспленизмом или повышенным распадом клеток. Нейтропения сопровождается низкой фагоцитарной активностью. Тромбоцитопения. Число тромбоцитов ниже 100000. Этот синдром носит иммунный характер и может быть начальным признаком болезни в течение многих месяцев и даже лет. Встречается сочетанная гемопатия в виде аутоиммунной эритро-лейко- и тромбоцитопении.

Дополнительные методы исследования.

Для оценки состояния сердца используют данные рентгенологического обследования, электрокардиографии и УЗИ сердца. Для определения функции почек — пробу Реберга, ренограмму. При обследовании легких — рентгенографию, томографию, спирографию. Проводят рентгенологическое исследование суставов, черепа. Проверяют глазное дно.

Четвертый этап — дифференциальный диагноз: исключение заболеваний, сходных по клиническому проявлению с нозологической гипотезой

Лихорадка, суставной синдром, лимфаденопатия, увеличение селезенки, печени, поражение почек, сердца, геморрагическая петихиальная сыпь на коже наблюдаются при сепсисе и некоторых формах туберкулеза (чаще при первичном). Течение указанных болезней, бактериологические исследования и эффективность антибактериальной или туберкулостатической терапии позволяют уточнить диагноз.

Паранеопластический синдром как форма волчаночноподоб-

ных изменений обсужден на II этапе.

При проведении дифференциального диагноза с системной склеродермиейследует иметь в виду такие характерные для нее клинические симптомы, как выраженный синдром Рейно, склеродермическое поражение кожи (плотный отек, индурация, атрофия) и формирование таких симптомов, как симптом «кисета», амимичность лица, истончение губ и кончика носа в виде «клюва», сухой синдром, прогрессирующий фиброз внутренних органов, в частности, пищевода, приводящий к нарушению глотания, остеолиз концевых фаланг, кальциноз мягких тканей, гиперпротеинемию, увеличение оксипролина плазмы.

Отличительной особенностью ревматоидного артрита является прогрессирующий деформирующий симметричный полиартрит, ведущий к алкилозам, «ревматоидные узелки». Наблюдается: частое обнаружение ревматоидного фактора, характерные изменения в синовии и синовиальной жидкости и при рентгенологическом исследовании суставов (эрозия и сужение суставных щелей), стойко повышенная СОЭ. Развитие амилоидоза внутренних органов (чаще почек с последующим развитием ХПН).

Для дерматомиозита характерны «дерматомиозитные очки», параорбитальный отек и эритема верхнего века с лиловатым оттенком, нарастающая мышечная слабость (симптом «автобуса», «рубашки»). Вследствие генерализованного поражения поперечнополосатых мышц — поражение дыхательных мышц, креатинурия, повышение активности трансаминаз, альдолазы, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы. Характерная морфологическая картина при биопсии мышц. Дерматомиозит не начинается с висцеритов и чаще выступает как «паранеопластический синдром».

Узелковый периартериит характерное заболевание для мужчин, преобладают коронарный, абдоминальный синдромы и синдром гиперэозинофильнойастмы,стойкоераннееповышениеАДврезультате поражения почек, ассиметричные полиневриты.

Ревматизм имеет характерный «ревматический анамнез», поражается в первую очередь сердце с формированием различных пороков (чаще митральных клапанов). Артальгии и артриты, летучие, не оставляющие изменения со стороны суставов.

Пятый этап — клинический диагноз

Определение Системная красная волчанка (СКВ) — это новое аутоим-

мунное ревматическое заболевание, характерной особенностью которого является клинический полиморфизм, обусловленный генетической гетерогенностью и гетерогенностью патогенетических механизмов, лежащих в основе его развития.

Диагностические критерии СКВ (Американская Ревматологическая Ассоциация — АРА)

1.Эритема на лице («бабочка»).

2.Дискоидная волчанка.

3.Синдром Рейно.

4.Алопеция.

5.Изъязвления в полости рта и носоглотке.

6.Артрит без деформации.

7.Фотосенсибилизация.

8.ЛЕ-клетки.

9.Ложноположительная реакция Вассермана.

10.Протеинурия.

11.Цилиндрурия.

12.Плеврит, перикардит.

13.Психоз, судороги.

14.Гемолитическая анемия или лейкопения или тромбоцито-

пения.

При наличии любых четырех критериев — диагноз СКВ

убедителен.

Клинические варианты течения СКВ

При СКВ наблюдаются разнообразные варианты течения, что создает впечатление о неповторимости болезни у каждого больного. Кроме этого, терапия глюкокортикоидами воздействует на клиническую картину болезни, ее продолжительность и прогноз. Ранее бытовало мнение, что 1–2 года — критические сроки продолжительности жизни больных с острой формой. В настоящее время сроки продолжительности болезни оказались бесполезными для суждения о характере течения процесса. Для оценки последнего следует опираться на начало болезни, быстроту прогрессирования ее, наличие или отсутствие ремиссии, рецидивов, кризовых состояний и клинико-