Fak_Terapia_Kuimov
.pdf
Этапы логической структуры диагноза |
171 |
ряда больных от 20 до 50 % результаты анализов на гемокультуру могут быть отрицательными. Это зависит от качества исследования, длительности антибактериального лечения , характера возбудителя.
Рис. 17. Схема патогенеза инфекционного эндокардита
Патогенез инфекционного эндокардита (рис. 17). Значитель-
ные изменения произошли в последние десятилетия в патогенезе болезни. Чаще стал встречаться первичный эндокардит на неизменен-
172 |
Глава 7. ИНФЕКЦИОННЫlЙ ЭНДОКАРДИТ |
ных клапанах, либо при нераспознанном пролабировании митрального клапана. Увеличилось число эндокардитов неизвестного ранее патогенеза: эндокардит трикуспидального клапана (постинъекционный) у наркоманов, часто сопровождающийся тромбоэмболиями, эндокардит после инвазивных вмешательств на сердце и т. д.
Различают три фазы ИЭ:
1 фаза — инфекционно-токсическая— с различной степенью интоксикации;
2 фаза — иммуновоспалительная — в крови выявляются иммунные комплексы (развиваются васкулиты, висцериты, миокардиты, нефриты и т. д.);
3 фаза — дистрофическая — с нарушением функций органов (сердечная, почечная недостаточность).
Поражение органов и систем и нарушение их функций сопровождаются соответствующими изменениями в лабораторных анализах и при дополнительных методах исследования.
Лабораторные и функциональные показатели заболевания
В общем анализе крови наблюдаются: гипохромная анемия, тромбоцитопения, при острых формах болезни и после эмболических инфарктов — лейкоцитоз; выраженное увеличение СОЭ. При подостром течении болезни может быть лейкопения. Иногда отмечается моноцитоз. Очень часто повышено содержание L2 и гаммаглобулинов. Может быть положительной реакция Вассермана, ревматоидный фактор. Увеличение содержания СРБ, фибриногена. Повышен титр антител к бактериальным, грибковым или вирусным антигенам. Циркулирующиеиммунныекомплексы,противотканевыеаутоантитела (почечные, печеночные, кардиальные и т. д.), иммунокомплексные депозиты в почках, миокарде, сосудах. Изменения в моче определяются септическим процессом и характером поражения почек: нефрит, инфаркт, пиелонефрит. В 2/3 случаев из крови высевается возбудитель болезни. Изменения на ЭКГ определяются характером поражения сердца (миокардит, миокардиодистрофия, инфаркт, перикардит).
УЗИ сердца: примерно в 50 % случаев выявляются клапанные вегетации (см. рис. 18 и приложение 2).
Четвертый этап — дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с различными заболеваниями,сопровождающимисялихорадкой(табл.17).Большоеразнообразие ведущих синдромов при этом заболевании является при-
Этапы логической структуры диагноза |
173 |
чиной трудности диагностики и частых ошибочных диагнозов. Так, на основании субфебрильной температуры думают о тиреотоксикозе, неврозах. При наличии альбуминурии, гематурии, болей в пояснице ставят диагноз нефрита, пиелонефрита и т.д. Анорексия, снижениемассытела,анемия,лихорадказаставляютдуматьораке.Наличие анемии, лихорадки, увеличение селезенки, лейкоцитоза, тромбоэмболии — может напоминать системное заболевание крови. Эти состояния обычно легко дифференцируются выявлением клапанных шумов (особенно диастолического), картиной крови и костного мозга. Когда сердечная недостаточность доминирует в клинической картине, то она может быть расценена как результат ревматического порока сердца или атеросклеротического кардиосклероза, а текущий инфекционный эндокардит остается незамеченным, так как лихорадка, изменение СОЭ зачастую не выраженные. В таких случаях путем изучения анамнеза получают указания на длительную лихорадку, предшествующую недостаточности сердца, а при обследовании находят спленомегалию, пальцы в виде барабанных палочек, положительную гемо-
культуру.
1. Узелковый периартериит (УП). Инфекционный эндокар-
дит характеризуется ознобами, проливными потами, что менее характерно для УП, однако, самое существенное отличие — появление диастолического шума в точке Боткина, положительный эффект антибиотиков, чего не наблюдается при УП.
Рис. 18. УЗИ сердца
174Глава 7. ИНФЕКЦИОННЫlЙ ЭНДОКАРДИТ
2.Гломерулонефрит. Гематурический вариант может быть первым проявлением инфекционного эндокардита, однако клиническая картина болезни (лихорадка, гематологические сдвиги, а затем признаки поражения сердца) и эффект от терапии антибиотиками позволяют поставит правильный диагноз.
Таблица 17
Дифференциально-диагностические критерии ИЭ, ревматизма и СКВ
Признаки |
Инфекционный |
Ревматизм |
СКВ |
|
заболевания |
эндокардит |
|||
|
|
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Пол |
Чаще у мужчин |
Чаще у женщин |
Чаще у женщин |
|
Возраст |
Средний |
Детский, подрост- |
Детородный |
|
|
|
ковый, молодой |
|
|
Предрас- |
Ревматизм, |
В-стрептококковая |
Инсоляция, |
|
полагающие |
оперативные |
инфекция |
вакцинация |
|
факторы |
вмешательства |
|
|
|
|
(наиболее часто) |
|
|
|
Кожные по- |
Петехии, гемор- |
Ревматическая пур- |
Эритема лица в |
|
кровы |
рагии, узелки |
пура, узл. эритема |
виде «бабочки» |
|
|
Ослера |
|
|
|
Утолщение |
Характерно при |
Отсутствует |
Отсутствует |
|
концевых фа- |
длительном |
|
|
|
ланг пальцев |
течении |
|
|
|
Клапанные |
Чаще аортальный |
Митральный (чаще |
Редко (митраль- |
|
пороки |
(недостаточ- |
стеноз) |
ный, трикуспи- |
|
|
ность) |
|
дальный) |
|
Шумовая ха- |
Меняющаяся |
Постоянная |
Постоянная |
|
рактеристика |
Часто |
Редко |
Отсутствуют |
|
Тромбоэмбо- |
||||
лии и инфар- |
|
|
|
|
кты |
|
|
|
|
Полисерозит |
Отсутствуют |
Редко |
Характерен |
|
Увеличение |
Часто |
Редко |
Отсутствует |
|
селезенки |
Очаговый, диф- |
Редко |
Люпус-нефрит |
|
Нефропатия |
Отрицательная |
Отрицательная |
||
|
фузный |
Этапы логической структуры диагноза |
175 |
||
|
|
|
|
|
|
Окончание табл. 17 |
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
Гемокультура |
Положительная |
Отсутствуют |
Характерны |
LE-клетки |
Отсутствуют |
Отрицательный |
Отрицательный |
НБТ-тест |
Положительный |
Могут определяться |
Отсутствуют |
Антитела к |
Характерны |
(к бактериальным |
|
бактериаль- |
|
антигенам) |
|
ным, грибко- |
|
|
|
вым антигенам |
|
|
|
Пятый этап — клинический диагноз
Развернутый клинический диагноз ИЭ (табл. 18) включает: клинико-морфологическую форму (первичную, вторичную; ИЭ естественных или протезированных клапанов; у инъекционных наркоманов), этиологию, фазу процесса, степень активности, характер клапанного поражения, наиболее важные органные поражения с указанием степени функциональных расстройств (сердечная недостаточность, почечная недостаточность, анемия и т.д.), осложнения (тромбоэмболии и т. д.).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 18 |
|
|
Клиническая классификация ИЭ |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этиологическая |
Течение, |
|
Клинико- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
морфологическая |
|
Органы-мишени |
|
Стратификация риска |
||||||||
характеристика |
активность, исход |
|
|
|
|||||||||
|
форма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Грамположитель- |
Течение: |
|
Первичная (на ин- |
Сердце: инфаркт, порок, аб- |
Факторы риска: около- |
||||||||
ные бактерии |
А. Острое. |
|
тактных |
клапанах) |
|
сцесс, |
аневризма, миокар- |
|
клапанные абсцессы, |
||||
Грамм- |
Б. Подострое |
|
Вторичная (при |
дит, аритмия, перикардит, |
деструкция клапанов |
||||||||
отрицательные |
Степени активно- |
|
клапанных |
и сосу- |
сердечная недостаточность |
Выделение S. aureus в |
|||||||
бактерии |
сти: высокая (III), |
|
дистых поврежде- |
Сосуды: васкулит, тромбо- |
гемокультуре с пора- |
||||||||
Грибы |
умеренная (II), |
|
ниях — сочетание |
эмболии |
, тромбоз, геморра- |
жением аортального |
|||||||
Микробные коа- |
низкая (I) |
|
с эндартериитом): |
гии, аневризма |
клапана |
||||||||
лиции |
Исход А. Ремис- |
|
ревматические |
Почки: очаговый нефрит, |
Позднее хирургическое |
||||||||
Рикетсии |
сия: а) клиниче- |
|
пороки, атероскле- |
диффузный гломеруло- |
вмешательство |
||||||||
Вирусы |
ская; б) микро- |
|
ротические пороки |
нефрит, нефротический |
Множественные эм- |
||||||||
|
биологическая |
|
и артериовенозные |
синдром, инфаркт, абсцесс, |
болии |
||||||||
|
Б. Выздоровление |
|
аневризмы, комис- |
почечная недостаточность |
Многоклапанное по- |
||||||||
|
В. Рецидив |
|
суротомные |
Печень: гепатит, абсцесс |
ражение |
||||||||
|
Повторный ИЭ |
|
Искусственные со- |
Селезенка: спленомегалия, |
Большое количество |
||||||||
|
|
|
судистые анасто- |
|
инфаркт, |
абсцесс, разрыв |
вегетаций |
||||||
|
|
|
мозы, шунты при |
Легкие: пневмония, аб- |
Поражение всех ство- |
||||||||
|
|
|
хроническом гемо- |
сцесс, |
инфаркт, легочная |
рок клапана(ов) |
|||||||
|
|
|
диализе, клапаны |
гипертензия |
Сердечная недостаточ- |
||||||||
|
|
|
трансплантирован- |
Нервная система: наруше- |
ность (III-IV NYHA) |
||||||||
|
|
|
ного сердца |
ние мозгового |
кровообра- |
Предикторы эмболиза- |
|||||||
|
|
|
ИЭ искусственных |
щения, киста, менингоэнце- |
|
ции: размер вегетации |
|||||||
|
|
|
клапанов |
фалит, абсцесс |
|
больше 14 мм |
|||||||
|
|
|
|
|
Кожа и слизистые: пурпура, |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
узелки Ослера, абсцесс |
|
|
||||||
Этапы логической структуры диагноза |
177 |
Достоверность клинического диагноза должна подтверждаться критериями Дьюка (табл. 19).
|
Таблица 19 |
Диагностические критерии ИЭ (Dukes criteria, 1994) |
|
|
|
Определенный ИЭ |
Клинические критерии |
Патологические критерии: |
Большие критерии |
микроорганизмы, выделенные |
Позитивная гемокультура: типичные |
из вегетаций, эмболов или |
для ИЭ возбудители, выделенные из двух |
миокардиальных абсцессов; |
раздельно взятых проб крови: зеленящие |
или патоморфологические |
стрептококки (включая штаммы с из- |
изменения — вегетации или |
мененными питательными потребностя- |
абсцессы миокарда, подтверж- |
ми), или НАСЕК — группа (Haemophilus |
денные гистологически |
spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, |
Клинические критерии: два |
Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., |
больших критерия, или один |
Kingella kingae) или внебольничные |
большой и три малых крите- |
Staphylococcus aureus или энтерококки |
рия, или пять малых критериев |
при отсутствии первичного очага, или |
Возможный ИЭ |
согласующиеся с ИЭ возбудители, выде- |
Результаты исследований |
ленные из гемокультуры при следующих |
согласуются с ИЭ, но для |
условиях: как минимум два положи- |
определенного ИЭ недостаточ- |
тельных результата исследования проб |
но критериев, а в отвергнутый |
крови, взятых с интервалом не менее |
ИЭ данные не укладываются |
12 ч, или три положительных результата |
Отвергнутый ИЭ |
из трех, или большинство положитель- |
Точный альтернативный диа- |
ных результатов из четырех проб крови и |
гноз |
более (интервал между взятием первой и |
Регрессирование симптомов |
последней пробы должен составлять как |
болезни при антибиотикотера- |
минимум 1 ч) |
пии до четырех дней |
Доказательства поражения эндокарда |
Отсутствие патоморфологиче- |
Положительные ЭхоКГ — данные: |
ских признаков ИЭ в опера- |
свежие вегетации, или абсцесс, или ча- |
ционном или аутопсийном |
стичная дегисценция клапанного протеза, |
материале при антибиотикоте- |
или вновь сформированная клапанная |
рапии до четырех дней |
регургитация (нарастание или изменение |
|
имевшегося сердечного шума не учиты- |
|
вается |
|
Малые критерии |
|
Предрасположенность: кардиогенные |
|
факторы или частые внутривенные инъ- |
|
екции лекарств* |
|
Температура >38оС |
|
Сосудистые феномены: эмболии крупных |
|
артерий, инфаркт легкого, микотические |
|
аневризмы, внутричерепные кровоизлия- |
|
ния, геморрагии на переходной складке |
|
конъюнктивы, повреждения Джейнуэя |
178 |
Глава 7. ИНФЕКЦИОННЫlЙ ЭНДОКАРДИТ |
|
|
Окончание табл. 17
Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор Микробиологические данные: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию,** или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ***
ЭхоКГ-данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому крите-
рию****
Примечание.
*В том числе наркомания и токсикомания.
**Исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ.
*** Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы.
**** Утолщение клапанных створок, «старые» вегетации и т. д.
Три эхокардиографических признака рассматриваются как большие УЗИ критерии ИЭ: 1) мобильная эхоплотная масса на клапанном или пристеночном эндокарде или на искусственном имплантанте; 2) наличие абсцессов или фистул; 3) свежее повреждение клапанного протеза.
Для достоверного диагноза ИЭ необходимо наличие: двух больших критериев; одного большого и трех малых критериев;
пяти малых критериев. Диагноз не доказан при наличии альтернативных заболеваний, исчезновения клинических проявлений на фоне антибактериальной терапии (АБТ) менее четырех дней, при отсутствии типичных морфологических проявлений.
Примеры формулировки диагноза
1.Первичный острый ИЭ с локализацией на аортальном клапане, недостаточность аортального клапана, III степень активности, миокардит, гепатит, тромбоэмболический синдром — инфаркт селезенки, почек. ХСН IIБ, ФК III, вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести
2.Вторичный подострый ИЭ, стрептококковой этиологии с локализацией на митральном клапане, II степени активности, ХРБ, митральная комиссуротомия (дата), рестеноз III степени, хроническая ФП, тахисистолическая форма, ХСН IIА, ФК III.
Лечение |
179 |
|
|
Лечение инфекционного эндокардита
Принципы терапии
А. Ранняя, массивная и длительная (не менее 4–6 недель) АБТ бактерицидными препаратами. При сердечно-сосудистых протезах и грамм-отрицательной флоре — 6–8 недель.
Б. Рациональная иммунотерапия.
В. Нормализация реологических показателей крови.
Г. Детоксикационная терапия и симптоматические средства.
1. Антибактериальная терапия. Общие принципы (табл. 20).
•Следует учитывать чувствительность микрофлоры.
•Большие дозы антибиотиков, определение их концентрации в сыворотке крови.
•Сочетание 2–3 препаратов.
•Внутривенное, внутриартериальное и даже внутриаортальное введение.
•Длительность лечения не менее четырех недель, при протезах
играммотрицательной флоре 6–8 недель.
•Отмена препаратов не ранее, чем через 10 дней нормальной температуры.
Таблица 20
Наиболее часто применяемые комбинации антибиотиков и
|
химиопрепаратов |
|
|
Возбудитель |
Антибиотик |
1 |
2 |
Неизвестный или ста- |
Тиенам 2–4 гр. в сутки 5–7 дней |
филоккок |
Ципрофлоксацин + Аминогликозид (АГ) — |
|
7 дней |
|
Цефалоспорины 3 покаления + АГ 7–14 дней |
|
Амоксициллин или ампициллин с или без суль- |
|
бактама (или пенициллин до 30 млн ед. в сутки) |
|
+ АГ 10 дней |
|
Амоксиклав (амоксициллин/клавуланат) |
|
Ванкомицин + АГ 7 дней |
Стрептоккок группы А |
Пенициллин |
|
Ампициллин |
|
Амоксициллин |
|
Цефалоспорины 1–2 поколения |
Стрептоккок группы Д |
Тиенам |
и энтероккоки |
Ванкомицин |
|
Цефалоспорины 3–4 поколения |
|
Ампициллин + АГ |
180 |
Глава 7. ИНФЕКЦИОННЫlЙ ЭНДОКАРДИТ |
|
|
|
|
|
|
Окончание табл. 20 |
|
|
|
1 |
2 |
|
|
|
Фторхинолоны |
|
Синегнойная палочка |
Тиенам |
|
|
Цефалоспорины 3–4 поколения + АГ |
|
|
Фторхинолоны + АГ |
|
|
Карбенициллин + диоксидин + АГ |
|
|
Пиперациллин |
|
|
Тикарциллин |
|
Грибы |
Амфотеррицин В |
|
|
Флуконазол |
|
|
Кетоконазол |
2.Дезинтоксикационная терапия. Внутривенные вливания растворов Рингера, физиологического, гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина , белковых препаратов и др. Экстракорпоральные методы детоксикации, гемосорбция.
3.Иммунотерапия. Антистафилококковая плазма в сочета-
нии с антибактериальной тарапией (5 вливаний на курс), иммуноглобулины, иммуномодуляторы (декарис, препараты вилочковой железы, плазмаферез ). Глюкокортикоиды в настоящее время применяются нечасто. Они показаны для парентерального введения при бактериальном шоке (120–150 мг преднизолона внутривенно); в качестве систематического лечения преднизолон используется в дозе 15–20 мг при так называемом «иммунологическом варианте» с высоким уровнем содержания иммунных комплексов в крови и в случаях высокой аллергической чувствительности к антибиотикам. Лечение кортикостероидами надо проводить обязательно под прикрытием антибиотиков и заканчивать его за одну неделю до отмены антибиотиков.Склиническимпроявлениеммиокардитовназначаютсянестероидные противовоспалительные препараты: индометацин 25 мг х 3 р/день и др.
При развитии сердечной недостаточности — сердечные гликозиды , диуретики, периферические вазодилататоры. В зависимости от поражения внутренних органов и возникающих осложнений назначается необходимая терапия.
Критерии излечения
•Нормальная температура в течение двух месяцев.
•Нормальная СОЭ.
•Отрицательная гемокультура.