Fak_Terapia_Kuimov

Выделяют две клинические формы заболевания: эмфизема-

тозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своебразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация кровеносных сосудов ведет к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного восполительного процесса в бронхах.

Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные

тораксе, массивных плевральных спайках, кифосколиозе, окостенении реберных хрящей, ограничении подвижности ребер и т. д.

3. Смешанный — объединяет признаки обоих предыдущих типов, часто с превалированием одного из них.

По типу развития функциональных нарушений

•Острая — развитие быстрое, в течение нескольких дней, часов или минут.

•Хроническая — расстройства легочного газообмена суще-

ствует продолжительное время.

По степени тяжести в момент обострения болезни

I степень — появление одышки и других симптомов при значительной физической нагрузке (подъем по лестнице, в гору).

II степень — появление одышки и других симптомов при незначительной физической нагрузке, при ходьбе по ровной местности через 20–30 мин, компенсаторные механизмы включаются и в состоянии покоя. Методами функциональной диагностики выявляется ряд отклонений от должных величин.

III степень — одышка и цианоз в покое. Значительные отклонения функциональных легочных проб от нормальных значений.

Стадии (отражают динамику в процессе прогрессирования)

•Скрытая легочная.

•Выраженная легочная.

•Легочно-сердечная недостаточность.

Оценка степени тяжести и прогноз при ХОБЛ

Оценка степени тяжести обострения базируется на изучении анамнеза больного перед обострением, наличии сопустствующих заболеваний и симптомов, физикальном обследовании, легочных функциональных тестах, газах артериальной крови и других лабораторных исследованиях. Определяющие факторы:

•частота, тяжесть и длительность обострений;

•эффективность лечения обострений и качество диспансеризации и вторичной профилактики в фазе ремиссии;

•темп прогрессирования необратимых морфологических структурных изменений в бронхолегочной системе;

•степень компенсации кардиреспираторных функций;

•наличие осложнений любого класса, их своевременная профилактика, диагностика и синдромная терапия.

304 Глава 13. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Прогноз для жизни в целом благоприятен при неосложненном течении хронического необструктивного бронхита. Наиболее серьезен прогноз при первичнодистальных обструктивных и диффузных гнойнообструктивных бронхитах и распространенных двухстороних бронхоэктазах.

Относительным критерием прогноза может быть показатель «объем форсированного выдоха за 1 с» (ОФВ): более 1,5 л/с — прогноз благоприятный, менее 0,5 л/с — как правило, летальный исход в течение ближайших пяти лет. Прогноз для выздоровления – отрицательный в силу необратимости структурных изменений при всех вариантах ХНЗЛ. Реально достижимы длительные клинические ремиссии до 1–2 лет и более при правильном лечении, реабилитации и диспансеризации.

Социально-трудовой прогноз — всегда сомнительный, особенно при ХОБЛ, являющейся пульмонологической проблемой № 1, так как 49 % всей первичной инвалидизации при пульмонологических заболеваниях связано с ХБ.

Формулировка клинического диагноза

Во всех случаях диагноз формулируется на основании действующей общепринятой классификации данного заболевания (состояния). В оптимальном варианте в диагнозе должны быть отражены все разделы классификации. Обязательно указание кардиореспираторной функциональной оценки (отсутствие декомпенсации или ее стадия при наличии).

Примеры формулировок диагнозов различных форм хронических бронхитов и других заболеваний органов дыхания.

Хронический диффузный катаральный бронхит с бронхоспастическим синдромом, фаза неполной клинической ремиссии. ДН0.

Бронхоэктатическая болезнь: двусторонние нижнедолевые бронхоэктазы смешанной морфологии, среднедолевые ателектатические мешотчатые бронхоэктазы в правом легком, тяжелая форма, фаза обострения, рецидивирующее кровохарканье. ЛСН I ст.

ХОБЛ I стадия. Обострение обструктивного бронхита, легкой степени, ХДН 0.

ХОБЛ III стадия. Бронхитический тип, обострение гнойнообструктивного бронхита, тяжелой степени, вторичная легочная гипертензия, ХДН 3-й степени по смешанному типу с преобладанием обструктивного компонента, декомпенсированное легочное сердце III стадии.

Лечение

Целями эффективного лечения должны быть:

•облегчение симптомов,

•предупреждение прогрессирования болезни,

•улучшение толеантности к физической нагрузке,

•улучшение общего состояния здоровья,

•предупреждение и лечение осложнений,

•предупреждение и лечение обострений,

•снижение уровня смертности (табл. 31).

1. Антибиотикотерапия. Антибиотики следует назначать

(табл. 32):

• пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим три главных симптома — усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты;

306Глава 13. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

•пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим два главных симтома обострения, если один из этих двух симптомов — усиление гнойного характера мокроты;

•пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.

Инфекционными возбудителями обострения ХОБЛ могут быть вирусы и бактерии. Чаще всего из нижних дыхательных путей больных с обострением ХОБЛ выделяют H. influenza, S. pneuoniae и M. catarrhalis. Также при обострении ХОБЛ выявляли так называе-

мые атипичные возбудители, в частности Mikoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae, однако, из-за трудностей диагностики их точная распространенность неизвестна. Степень тяжести ХОБЛ во многом определяет тип микроорганизма. У больных с обострением легкой ХОБЛ чаще всего высевается S. pneumoniae. По мере того как снижается ОФВ1 и у больных отмечаются более частые обострения

исопутствующие заболевания, чаще выявляют H. influenzae и M. catarrhalis, а при тяжелом ограничении скорости воздушного потока возможна инфекция, вызванная P aeruginosa.

2. Улучшение дренажной функции бронхов:

•растительные отхаркивающие (термопсис, алтей, мать-и- мачеха, багульник и другие в виде настоев и отваров) — по 50 мл каждые три часа. Официальные препараты муколитиков через рот: мукалтин, бромгексин, 3 %-ный йодид калия;

•купирование бронхоспастического синдрома: эуфиллин и его производные в свечах и парэнтерально, дозированные ингаляторы — β-адреностимуляторы, холинолитики (беротек, беродуал).

3. Противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты:

•малые дозы кортикостероидов — не более 15 мг преднизолона или эквивалентные дозы других стероидов при тяжелом и затяжном обострении;

•малые дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин по 0,25 — 3 гр/сут с учетом его десенсибилизирующего

идезагрегантного эффекта);

•антигистаминные препараты — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, диазолин и т. п.

4. Иммуностимулирующая и репарантная терапия:

•витаминные комплексы: А, В, Е, аскорбиновая кислота.

5. Комплексная аппаратная физиотерапия для уменьшения воспалительной инфильтрации и профилактики прогрессирования пневмосклероза: индуктотермия, ультразвук в режиме фонофореза с лекарственными препаратами и вытяжками лечебных грязей, синусоидальные модулированные токи, УФО.

308Глава 13. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

6.Лечение и профилактика осложнений.

7.Местные методы лечения, санация бронхиального дерева

являются в ряде случаев решающими при купировании обострений хронических нагноительных заболеваний легких:

а) пассивные методы дренирования бронхов:

•постуральный позиционный дренаж на фоне приема отхаркивающих средств;

•ингаляцонная терапия;

б) активные методы трахеобронхиальной санации:

• лечебная бронхоскопия. Одновременно проводится визуальная оценка состояния слизистой бронхов и устьев сегментарных бронхов и забор биопсийного материала.

Санация производится промыванием бронхов содовыми, антисептическими растворами с введением ферментных муколитиков, стероидных гормонов, антигистаминных препаратов, антибиотиков в максимально пораженные регионы.

Темы для самостоятельного изучения

1.Роль эндогенных и экзогенных факторов в патогенезе ХОБЛ.

2.Морфологические изменения бронхиального дерева.

3.Варианты клинического течения ХОБЛ.

4.Патогенез развития легочной гипертензии.

5.Хронические нагноения: ББ, этиология, патогенез, клиника, лечение.

6.Хронический абсцесс и гангрена: легкого, этиология, патогенез, клиника, лечение.

7.Роль эндоскопических методов диагностики и лечения при хронических нагноениях.

8.Рак легкого:

•факторы риска,

•клиника,

•принципы лечения,

•профилактика,

•хирургические методы.

В конце освоения темы студент должен уметь:

1) интепретировать показатели спирографии: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, тест Тиффно;

2)интерпретировать рентгенограмму легких;

3)анализ ЭКГ — признаки нагрузки на правые отделы сердца, P «пульмонале», гипертрофию и перегрузку правого желудочка.

Литература

1.Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов:в2т./подред.:Н.А.Мухина,В.С.Моисеева,А.И.Мартынова,

М., 2003, Т. 1.— С.423–432.

2.Руководство к практическим занятиям по факультетской те-

рапии / под ред. И. Г. Фоминой. — М.: Литтерра, 2006.— С.34–50. 3. Маколкин В.И. Внутренние болезни: учебник / В. И. Ма-

колкин, С.И. Овчаренко. — 4-е изд., перераб.и доп.— М.:Медицина, 2006.— С. 44–57.

Дополнительная литература.

4.Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких.

М.: «Бином».— 2000. — 510 с.

5.Болезниоргановдыхания:в3томах/подред.Н.Р.Палеева.—

т. 3. — М.: Медицина. — 1990.— С.110–244.

6. Рациональная антимикробная терапия / под ред. В. П. Яков-

лева, С. В. Яковлева. — М., 2003.— С.247–252.

4. Воспаление и противовоспалительная терапия хронической обструктивной болезни легких. / Е. И. Шмелев.— М., 2003 г.