Fak_Terapia_Kuimov

сложного состава, с различной концентрацией входящих в них ингредиентов (рис. 22).

Воспалительный процесс. О наличии воспалительного процесса можно судить по выявлению в анамнезе воспалительных заболеваний (частые ангины, катары верхних дыхательных путей). Возможно наличие длительной субфебрильной температуры, проявления аллергических реакций (непереносимость некоторых видов пищи, лекарств, преходящий кожный зуд) .

Третий этап — нозологическая гипотеза

«Хронический холецистит — воспаление желчного пузыря, возникающее самостоятельно или в качестве исхода острого холецистита. Бывает калькулезным и некалькулезным, ката­ ральным и гнойным» (БМЭ. — Т. 27. — 1986).

Четвертый этап — дифференциальный диагноз

Злокачественные новообразования желчного пузыря встре-

чаются нередко (1–2 % оперированных по поводу заболеваний желчного пузыря). Течение характеризуется большой злокачественностью, наклонностью к метастазам. Наиболее часто встречается аденокарцинома, скирр, слизистый, солидный и плоскоклеточный рак. Клинические проявления: наиболее часто встречается боль в правом подреберье, чаще носит тупой, упорный характер. У 50 % возникает желтуха. Часто наблюдаются потеря аппетита и прогрессивное похудание. Наиболее патогномоничным является прощупывание опухоли. Диагноз ставится на основании данных холецистографии, когда может быть дефект наполнения с неровными контурами или отсутствие тени пузыря. При дуоденальном зондировании отсутствует рефлекс, в окрашенных мазках иногда находят опухолевые клетки. Дефекты наполнения выявляются при сканировании пузыря.

Рак фатерова соска: проявляется диспептическими расстройствами, постепенно нарастающей желтухой. Распад опухоли может уменьшить желтуху. При проходимой пузырной протоке может прощупываться растянутый желчью пузырь (симптом Курвуазье).

Доброкачественные опухоли желчного пузыря и внепеченоч-

ных желчных протоков. Встречаются сравнительно редко. Чаще в желчномпузыреразвиваютсямножественныемелкиепапилломы.Аде-

номатозвнепеченочныхжелчныхпротоковипузыряпротекаетобычно бессимптомно. Редко доброкачественные опухоли в протоках вызывают застой желчи с соответствующими клиническими проявлениями. Диагностируются доброкачественные опухоли методами холецистографии, сканирования или эхографии, во время операции, на секции.

Дискинезии желчных путей — функциональные нарушения моторики желчных пузыря и протоков. Они могут быть вторичными, т. е. рефлекторными при различных заболеваниях органов брюшной полости(висцеро-висцеральныйрефлекс).Первичныедискинезии— функциональные нарушения, часто являются следствием общего невроза, аллергена. Различают две формы течения­ :

1)гипотонически-гипокинетическаяформа(боливэпигастрии справа чаще тупые, характерно чувство распирания, наличие диспептического синдрома);

2)гипертонически-гиперкинетическая форма (боли в эпига-

стрии справа более интенсивного характера, эффективны спазмолитические средства. Диспептические явления выражены меньше).

При дуоденальном зондировании воспалительные изменения в желчи не отмечаются, холецистография при функциональной гипотонии — пузырь увеличенных размеров, опорожнение часто медленное. При гипертонической форме — тень пузыря имеет яйцевидную или воронкообразную форму, расположен высоко.

Желчно-каменная болезнь: чаще всего развивается как следствие инфекционного холецистита при наличии предрасположения к нарушениям обменных процессов в организме. Различают камни холестериновые, пигментные (билирубиновые), известковые, смешанные и комбинированные (см. механизм образования камней). Типичное проявление болезни — это желчная или печеночная колика. Боли особенно интенсивные, жестокие, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры. Возможна закупорка камнем шейки желчного пузыря и развитие механической желтухи. Камни иногда могут выделяться с кишечным содержимым. Желчнокаменная болезнь благоприятствует развитию злокачественных новообразований. Лечение чаще оперативное.

Описторхоз:гельминтоз, возбудителем которого является двуустка сибирская (или кошачья). В стадии половой зрелости он паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, желчном пузыре, протоках поджелудочной­ железы человека, кошки и собаки. Выделяется с калом. Имеет промежуточных хозяев — моллюски и

карповые рыбы. Заражение человека происходит при употреблении сыройиплохопровареннойрыбы.Заболеваниеимеетострыйпериод, протекающий по типу острого инфекционного заболевания. В поздней стадии — ангиохолит, дискинезии желчных путей, тяжелые приступы желчной колики. Диагностика — в крови, особенно в остром периоде, эозинофильный лейкоцитоз, в дуоденальном содержимом и в кале — яйца двуустки.

Аскаридоз: гельминтоз, протекающий в ранней фазе с аллергическими реакциями (миграционная фаза) и в поздней — с желудочно-кишечными расстройствами (кишечная фаза). Возбудитель — круглый гельминт — аскарида. Казуистически редким является проникновение­ паразита в общий желчный проток с развитием механической желтухи.

Лямблиоз: возбудитель — одноклеточные микроорганизмы класса жгутиковых — лямблия интестинапис. Заражение происходит через рот. Паразитирует в кишечнике и желчных ходах. Возможны боли­ , диспепсический синдром, в желчи и теплом кале находят лямблии. В крови — эозинофилия.

Бактериальные холециститы чаще всего вызываются ус-

ловно-патогенной флорой (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, реже протей, синегнойная палочка). В последнее время доказана возможность вирусной (болезнь Боткина) этиологии. Инфекция попадает в желчные пути энтерогенным, гематогенным из очагов инфекции и лимфогенными путями.

Пятый этап — клинический диагноз

Хронический холецистит — рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция, проявляющаяся синдромом общей интоксикации, болевым, диспепсическим синдромами, а морфологически — признаками воспаления, атрофии слизистой оболочки и склерозом стенок органа (рис. 26).

Хронический холецистит протекает длительно, с периодическими обострениями. Ведущий симптом — боль, локализуется чаще в области правого подреберья, с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, плечо, реже в левое подреберье. Боль чаще носит тупой, ноющий характер. Усиливается она при нагрузке, тряске, охлаждении, нервно-психическом возбуждении.

Особенно характерно возникновение и усиление болей после приема жирных и жареных блюд, яиц, вина, пива. Болевому приступу часто сопутствуют повышение температуры, рвота, тошнота, отрыжка, понос. При объективном исследовании отмечается наличие зон гиперестезии Захарьина–Геда в области правого подреберья, под правой лопаткой и слева симметрично в этих же зонах. Последнее выражено менее четко. Зоны гиперестезии появляются рано и держатся стойко.

Нередко в клинике имеются внепузырные симптомы: общеневротические, кардиалгические, аллергические, солярные и т. д. Весьма часто в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварения: желудок, печень, кишечник, поджелудочная железа. При дуоденальном зондировании в пользу холецистита может свидетельствовать следующее: мутная с хлопьями желчь, значительная примесь слизи, цилиндрического эпителия пигментные клетки, клеточный детрит. Лейкоциты в теле быстро разрушаются, их увеличение зависит от наличия слизи, в которой они дольше сохраняются.

При обследовании больных чрезвычайно важно определить концентрационную, моторную функцию желчного пузыря, исключить наличие желчно-каменной болезни, паразитарной инвазии.

Рентгенохолецистография, холецистосканография облегчают выявление дискинетических расстройств, формы, размеры и положения пузыря, дифференциацию калькулезных и бескаменных холециститов. Общепринятой классификации хронического холецистита не существует. А. И. Хазановым (1995) предложена следующая классификация (табл. 40).

Таблица 40

Классификация хронического холецистита

I.По клиническим формам:

1.Хронический бескаменный холецистит:

а) с преобладанием воспалительного процесса; б)с преобладанием дискинетических нарушений.

2.Хронический калькулезный холецистит.

3.Хронический холецистит вследствии паразитарной инва-

зии.

II.По фазе заболевания:

1)фаза обострения (декомпенсация);

2)фаза затухающего обострения (субкомпенсация);

Методы специального обследования

Среди всех методов лучевой диагностики наиболее важную роль играет ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод ли-

шен побочных эффектов, исследование может проводиться повторно и как угодно часто, применяется в случае измененных показателей функционального состояния печени, когда, например, не может быть проведено рентгенологическое исследование с рентгенконтрастными препаратами. Даже для тяжелых больных УЗИ не является нагрузочным методом. Данный метод имеет большое значение для оценки формы желчного пузыря, состояния его стенок, наличия камней и спаек.

Исследование дуоденального содержимого. Несмотря на совершенствование ультрасонографических и рентгенологических методов исследования билиарной системы, продолжает широко применяться дуоденальное зондирование с последующей микроскопией и биохимическим исследованием дуоденального содержимого. Дуоденальноезондированиепроводитсясцельюизучениясоставажелчи для выявления поражений желчных путей и желчного пузыря, а также для суждения о работе поджелудочной железы. В настоящее время используют фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование. Эта методика дополнительно позволяет диагностировать различные дискинетические расстройства желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей. Для этого фазу, соответствующую получению порции А, дополнительно подразделяют на три периода: 1) до введения холекинетика, 2) период закрытия сфинктера Одди, 3) период от раскрытия сфинктера Одди до появления пузырной желчи.

Фазы дуоденального зондирования

I фаза (холедоховая). В ответ на раздражение зондом стенки двенадцатиперстной кишки выделяется прозрачная светло-желтая желчь, смешанная с дуоденальным кишечным соком. В норме про-

должительность этого периода составляет 15–20 мин. За это время выделяется 15–40 мл желчи. Смену пробирок производят через каждые 5 мин. Дебит 5-минутной порции — 5–8 мл. После окончания выделения желчи медленно в течение 3 мин вводят один из раздражителей желчного пузыря для получения пузырного рефлекса и на 1–3 мин на дуоденальный зонд накладывают зажим.

II фаза (время закрытого сфинктера Одди). В норме, в ответ на введение холекинетика, происходит рефлекторное закрытие сфинктера Одди. Продолжительность его составляет 3–7 мин (от момента открытия зонда до появления первой капли желчи). Это и есть время закрытого сфинктера Одди или латентного периода сокращения желчного пузыря.

III фаза (протоковая желчь). В течение 3–5 мин оттекает

3–5 мл светло-коричневой желчи (из холедоха и пузырного протока). Время этой фазы затрачивается на преодоление препятствия в пузырно-шеечном проточном сегменте мышечным аппаратом желчного пузыря, т. е. отражает время закрытого сфинктера Люткенса.

IV фаза (пузырная желчь). Начинается с момента появления первой капли пузырной желчи. Эта желчь темно-оливкового цвета. Выделение ее в норме происходит равномерными порциями (дебит 5-минутной порции — 10–15 мл) в течение 20–30 мин. Объем этой порции желчи 40–70 мл. Скорость выделения пузырной желчи составляет 1–2 мл/мин. В норме желчный пузырь опорожняется почти полностью.

V фаза (печеночная желчь). Появление первой капли зо- лотисто-желтой желчи свидетельствует о начале оттока печеночной желчи. Время этой фазы 20–25 мин. Объем желчи не должен превышать пузырную порцию (дебит 5-минутной порции — 5–6 мл). Скорость выделения в норме составляет 1,1–1,5 мл/мин.

После выделения печеночной желчи повторно вводят раздражитель, после чего у 50 % обследуемых дополнительно выделяется пузырная желчь (остаточная желчь). Общее количество пузырной желчи определяют по объему порций окрашенной желчи.

Все порции желчи подвергаются микроскопии, а пузырная и печеночная желчь — биохимическому исследованию.

Кинетика желчевыделения

1. Время от момента введения зонда в двенадцатиперстную кишку в норме колеблется от 30 мин до 1,5 ч. Отсутствие оттока по зонду часто связано с закупоркой отверстия зонда слизистой проб-

кой. Для устранения данной причины вводят теплый 0,5–1%-ный раствор соды.

2.Обратное вытекание введенного раствора для получения пузырного рефлекса свидетельствует о наличии скрытого или явного дуоденостаза.

3.Гипомоторная (гипокинетическая, гипотоническая) диски-

незия:

— желчь появляется быстро, вытекает равномерно, медленно, иногда без четкого разделения фракций;

— время оттока порций желчи удлинено;

— время закрытого сфинктера Одди нормально или укорочено (менее 3 мин);

— пузырная желчь темная, вязкая с большим количеством кристаллов холестерина и билирубината кальция;

— объем остаточной желчи может превышать пузырную пор-

цию;

— больные хорошо переносят процедуру зондирования и после нее отмечают улучшение состояния.

4.Гипертоническая (нормотоническая) дискинезия:

—время от момента введения зонда до появления желчи удлинено (часто требуется повторное введение спазмолитиков или теплого раствора 0,25%-ного новокаина);

—время закрытого сфинктера Одди удлинено (более 10 мин);

—протоковая фаза из-за очень малого объема желчи часто не улавливается;

—при преобладании гиперкинеза желчного пузыря желчь может появиться быстро, но вытекает неравномерно, прерывистыми порциями;

—опорожнение желчного пузыря происходит быстро, бурно, порции неравномерные;

—в момент истечения пузырной желчи могут возникать боли, которые удается купировать введением раствора новокаина;

—обильное истечение печеночной желчи после введения раствора новокаина свидетельствует о функциональной гипертензии сфинктера Одди.

5. Диссоциированная (смешанная) дискинезия:

—может наблюдаться прерывистое, беспорядочное истечение

желчи;

—время закрытого сфинктера Одди удлиняется;

—истечение пузырной желчи медленное;

—объем пузырной желчи увеличен;

—может быть получена остаточная желчь.

6.Другие типы дискинезий желчевыводящих путей.

7.Появление интенсивных болей в момент введения холекинетика указывает на органическое поражение фатерового соска или холедоха (стеноз, камень, опухоль и т. д.).

8.Удлинение времени протоковой желчи свидетельствует о повышении сопротивления току желчи в результате функциональных или органических изменений со стороны сфинктера Люткенса.

Микроскопия осадка

При оценке результатов исследования обращается внимание на наличие паразитов или их яиц, кристаллов холестерина и билирубината кальция, эпителиальных клеток.

При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом могут быть обнаружены лейкоциты, которые у здоровых людей бывают единичными и в отличие от лейкоцитов из других отделов пищеварительного тракта или из мокроты выявляются в хлопьях слизи вместе с цилиндрическим эпителием желчных ходов. В норме находят в порциях А и С от 1 до 5, в а порции В — до 5–15 лейкоцитов в поле зрения. Большее количество их указывает на воспалительный процесс. Смотря по тому, в какой из порций встречается большое количество лейкоцитов, заключают о локализации этого воспалительного процесса. Появление лейкоцитов в той или иной порции желчи может зависеть не от воспаления, а от раздражения слизистой и может сопровождать собой усиление секреции. В связи с чем практическое значение в оценке выраженности воспалительного процесса в желчевыводящих путях придается ассоциации лейкоцитов с большим количеством кристаллов холестерина.

Кристаллы холестерина представляют собой бесцветные четырехугольные пластинки кристаллов жирных кислот в форме игл. Большое их количество встречается при застое желчи и при желчнокаменной болезни.

Значительное увеличение кристаллов холестерина и билирубината кальция (крупинки желтого цвета) свидетельствуют об изменении коллоидной устойчивости желчи.

Некоторе значение имеет обнаружение в осадке порций В и С эпителиальных клеток. Избыточное количество их указывает на слущивание слизистой желчного пузыря и желчных протоков.

Полученную желчь необходимо исследовать как можно быстрее, так как клеточные элементы, находящиеся в ней, могут разрушаться под действием ферментов.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого позволяет обнаружить паразита из простейших: кишечную лямблию и яйца гельминтов — кошачью двуустку (описторхоз).

Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование порций желчи позволяет установить микробный фактор в происхождении некоторых заболеваний желчных путей и желчного пузыря. Однако в ряде случаев бывает трудно установить происхождение высеянной флоры (из полости рта, кишечника или желчных путей). Поэтому необходимы повторные исследования. Обнаружение одной и той же флоры в порции желчи позволяет предположительно отнести найденные микробы к желчным путям. Во всех трех порциях желчи могут быть выявлены эшерихии, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк,грибыродаCandidaидругие,чтоуказываетнатяжелый воспалительный процесс в желчных путях. Обнаружение микроба только в порции А не позволяет констатировать воспаление в желчных протоках, так как микробы могут встречаться и в двенадцатиперстной кишке.

Физико-химические свойства желчи

Лабораторный анализ дуоденального содержимого включает оценку физических свойств и биохимическое исследование желчи (табл. 42). Оценка физических свойств (количество, цвет, прозрачность, относительная плотность, рН, вязкость) позволяет получить важные данные о состоянии желчевыделительной системы.

Таблица 42

Физико-химические константы дуоденального содержимого в норме