Fak_Terapia_Kuimov

Темы для самостоятельного изучения

1.НПВП-гастропатии.

2.Заболевания, относящиеся к группе риска по раку желудка (болезнь Менетрие, синдром Пейтс-Егерса, аденоматозные полипы желудка).

3.Патогенетические механизмы развития ХГ.

4.Особые формы гастрита.

После освоения темы студент должен уметь:

1)анализировать результаты гастроскопии;

2)анализировать результаты желудочной секреции;

3)интерпритировать результаты гистологического исследования слизистой оболочки желудка;

4)определять показания к исследованию на Н. Pylori.

Литература

1.Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов: в 2 т. / под ред.: Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартыно-

ва, 2003, Т. 2.— С.19–31.

2.Руководство к практическим занятиям по факультетской терапии / под ред. И. Г. Фоминой. — М.: Литтерра, 2006.— С.73–89.

3.Маколкин В. И. Внутренние болезни: учебник / В. И. Ма-

колкин, С. И. Овчаренко. — 4-е изд., перераб.и доп.— М.:Медицина, 2006.— С. 258–271.

Дополнительная литература.

4.Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Руководство для врачей. М., 2000.— С. 134–190.

5.Краткое руководство по гастроэнтерологии. / под ред. В. Т.

Ивашкина, Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта.— М., 2001.— С. 95–114.

6.Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей. / под ред. А. Б. Калинина, А. И. Хазанова.—

М., 2007.— С. 59–69.

7.Белоусов А. С., Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика,

дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищева-

рения.— М., 2002.— С. 97–125.

8. Внутренние болезни в тестах. / под ред. А. Д. Куимова.—

Новосибирск, 2006.— С.131–168.

ГЛАВА 16

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Сбор, анализ и синтез информации, выделение ведущего(их) топологического(их)

синдрома(ов)

Жалобы и анамнез болезни складываются из сле-

дующих ведущих синдромов.

Болевой синдром. Боль в эпигастрии наиболее важный и постоянный синдром язвенной болезни. Болевые ощущения появляются в патологически измененной слизистой. Характеристика болевого синдрома различна при разных патологических процессах. Боли при язвеннойболезниимеютсвоихарактеристики:онипочтивсегда связаны с приемом пищи (чем позднее после приема пищи боль, тем дистальнее локализация язвы); характерен суточный и сезонный ритм болевого синдрома; обычно боли снимаются холинолитиками.

В настоящее время причиной возникновения болей следует считать двигательные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценка чувства боли может быть различной. Она зависит от особенностей личности и психической настроенности больного. Выявленный анамнестический болевой синдром подтверждается данными пальпации, при которой отмечается локальная болезненность в эпигастрии (положительный симптом Менделя).

Диспептический синдром. Изжога, тошнота, рвота:

а) изжога — связана с забросом кислого содержимого из желудка в пищевод. Она также может быть в

Могут быть в анамнезе проявления других врожденных патологий (двойни, врожденные пороки и т. д.).

Опухолевый процесс

Злокачественныеопухоличащеимеютбыстроетечение(короткий анамнез). Распад опухоли приводит к тяжелым явлениям общей интоксикации. В организме увеличиваются катаболические процессы, идет большая потеря белка, а отсюда потеря массы тела.

Сосудистый процесс

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у людей пожилого возраста могут быть связаны с поражением сосудов атеросклерозом и вследствие этого с нарушениями микроциркуляции в слизистой, что ведет к образованию язв. Некоторые исследователи относят эти язвы к симптоматическим.

Функциональный процесс

У больных язвенной болезнью встречаются признаки регуляторных расстройств: повышенная возбудимость, плохой сон, усиленное потоотделение, резко выраженный красный, реже белый дермографизм («сосудистая игра»). Отмечается наклонность к тахикардии, лабильности пульса. Но, кроме того, у больного имеется и комплекс жалоб, характерных для органического поражения желудка: наличие локальной болезненностив области желудка или 12-перстной кишки, совпадающей часто с местом локализации «ниши» при рентгенологическом и гастроскопическом исследовании.

Воспалительные явления постоянно сопровождают язвенную болезнь. В последние годы показана существенная роль микроорганизма Helicobacter pylori (HP) в возникновении язвенной болезни с локализацией язв в антропилородуоденальных отделах и при хроническом гастрите типа В. В ответ на внедрение НР развивается воспалительная реакция в слизистой и возникает активный гастрит и дуоденит. Воспалительный процесс сочетается с дистрофическими изменениями клеток слизистой, образованием язвенного дефекта, нарушением репаративной регенерации.

Итак, можно сделать заключение, что язвенная болезнь относится к группе воспалительно-дистрофических заболеваний, сопровождающихся также симптомокомплексом функциональныхрасстройствввидевегетативнойдистонии,дискинезии желудочно-кишечного тракта.

После решения вопроса о локализации патологического процесса (желудок или 12-перстная кишка) и о характере патологического процесса (воспалительно-дистрофический) можно перейти

к третьему этапу клинического диагноза и высказать диагностическую гипотезу: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Третий этап клинического диагноза

Клиника язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся следующими отличительными признаками: периодичностью,сезонностью,теснойсвязьюсприемомпищи,исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи, щелочей, применении тепла, холинолитиков.

Ранние боли типичны для локализации язвы в желудке, поздние (ночные и голодные) для язв, расположенных около привратника и в 12-перстной кишке. Постоянные боли не типичны для язвенной болезни и обычно связаны с развитием пенетрации. Рвота наблюдается у 70–75 % больных, чаще возникает на высоте болей, принося облегчение. Рвотные массы кислого вкуса и запаха. Изжога встречается у 60–85 % больных, носит часто сезонный характер. Механизм ее появления связан не только с кислым желудочным содержимым, но и нарушением моторной функции пищевода. Аппетит нередко повышен. Закономерная связь болей с приемом пищи вызывает у больных страх перед едой. В период обострения наблюдаются запоры (рефлекторная дискинезия тонкого кишечника).

При неосложненной язве питание обычно не нарушено. Бледность наступает обычно после кровотечения. При обострениях отмечается боль в подложечной области, часто локальная, симптом Менделя положительный.

При локализации язвы в желудке содержание соляной кислоты, пепсина, мукопротеинов колеблется в тех же пределах, что и у здоровых людей. При локализации язвы в 12-перстной кишке все показатели намного превышают норму. Следует подчеркнуть ценность исследования базальной (натощак) секреции. В период обострения скрытыекровотеченияприисследованиикалаобнаруживаютсябольше, чем у половины больных.

Прямым признаком язвенной болезни является обнаружение язвы при проведении фиброгастроскопии (ФГС) или ниша, обнаруживаемая у 75–80 % больных при рентгенологическом исследовании.

Косвенные симптомы язвенной болезни: усиленная перистальтика желудка, наличие большого секреторного слоя.

Оценка кислотообразующей функции желудка проводится методом интрагастральной рН-метрии (определение pН содержимого различных отделов желудка и 12-перстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой Н+), осуществляемой посредством одноили многоканального рН-зонда или радиокапсулы. Показатели интрагастральной рН колеблются в пределах 1,3–1,7.

Применение рН-метрии в диагностике язвенной болезни желудка позволяет существенно уточнить данные о характере желудочного кислотовыделения и может служить одним из критериев эффективности лечения.

Специальные методы исследования

1. Фиброгастроскопия и прицельная биопсия.

Эндоскопический метод является основным в диагностике гастродуоденальных язв. Он обеспечивает установление локализации, формы, размера и стадии развития язвы, а также скорости заживления язвы и оценки эффективности лечения. При эндоскопическом исследовании можно верифицировать острую язву и визуализировать хроническую язву, а также оценить стадию язвенного процесса и наблюдать за заживлением язвенного дефекта. Важным компонентом эндоскопического исследования является гастробиопсия для определения хеликобактерной инфекции. Прицельная гастробиопсия позволяет диагностировать ранние стадии рака желудка, дифференцировать доброкачественные опухоли со злокачественными. С помощью фиброгастроскопии можно обнаружить различные поверхностные изменения слизистой (эрозии, телеангиоэктазии, полипы, ксантомы), недоступные выявлению рентгенологическими методами.

2.Первичная диагностика инфекции Н.Pylori (см. тему «Хронический гастрит»).

3.Исследование секреторной функции желудка (см. тему «Хронический гастрит»).

4.Рентгенологическое исследование.

Значение рентгенологического метода в распознавании гастродуоденальных язв уменьшилось. Ведущие позиции занял эндоскопический метод. Вместе с тем рентгенологическое исследование позволяет определить форму, величину, положение, подвижность желудка, обнаружить локализацию язвы, формирование стеноза привратника

и опухоль желудка. Им можно определить рельеф слизистой оболочки желудка. Ведущий прямой рентгенологический признак язвы — симптом «ниши», т. е. появление ограниченного выступа на контуре желудка. Вторым важным рентгенологическим признаком язвы является наличие инфильтративного вала. Косвенными признаками являются: контрастное пятно (задержка бария в месте язвы), конвергенция складок в месте расположения язвы, симптом «указательного пальца» де Кервена (циркулярное сокращение мышц желудка, в связи с чем на противоположной от расположения язвы стороне имеется втяжение), локальные спазмы, перигастрит, перидуоденит. Неспецифические изменения могут включать нарушения моторноэвакуаторной функции желудка. Важной возможностью рентгенологического метода является обнаружение трехслойного содержимого при пенетрации язвы, а также стеноза привратника.

5. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика.

Метод ультразвуковой диагностики не считается традиционным компонентом при обследовании больного язвенной болезнью. Осуществляется при обычной фиброгастроскопии, но при этом эндоскоп имеет дополнительный высокочастотный ультразвуковой датчик, позволяющий на экране монитора получать ультразвуковую картину стенки желудка, а также прилегающих к ней органов. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование желудка позволяет:

—определить локализацию, размеры язвы и околоязвенной инфильтрации;

—определить глубину язвы и диагностировать пенетрацию;

—надежно оценить динамику язвы при консервативном лече-

нии;

—изучить региональные лимфатические узлы, дифференцировать их неспецифическое увеличение и метастатическое поражение при раке желудка;

—диагностировать рак желудка;

—диагностировать лейомиому (лейомиосаркому) при выявлении во время эндоскопии подслизистого образования;

—при цветном доплеровском сканировании определить отношения язвы и прилежащих сосудов;

—исследование моторно-эвакуаторной функции желудка;

—изучение структурных изменений стенки и прилегающих

тканей.

Четвертый этап — дифференциальный диагноз

1. Опухолевые заболевания.

К злокачественным заболеваниям желудка относятся: рак же-

лудка, злокачественный карциноид, саркома.

Рак желудка может быть различной локализации. Наблюдается преимущественно экзофитный или эндофитный рост. Начальный рак либо клинически не проявляется, либо может протекать под маской другихзаболеваний.Характерноощущениедискомфорта,небольшая слабость, нечеткие диспептические явления. В выраженных случаях возможно извращение аппетита, вплоть до полного отвращения к пище. Боли, чаще всего постоянные, различной интенсивности локализуютсявэпигастрии.Иррадиациязависитотлокализацииопухоли. Чаще появляется субфебрильная температура, гипохромная анемия.

Доброкачественные опухоли желудка.

По гистогенезу различают эпителиальные, соединительнотканные, нервные, мышечные. К доброкачественным опухолям относятся: миомы, фибромы, гемангиомы, карциноид и полипы. Клинически проявляются при достижении больших размеров. Появляются чувство полноты, тяжести в эпигастрии. При локализации у входа могут быть явления непроходимости. Редко изъязвляются и дают кровотечения. Рентгенологически определяется дефект наполнения, имеющий гладкие контуры, подвижные при пальпации. При фиброгастроскопии — опухоль шаровидной формы с широким основанием, покрыта слизью.

2. Сосудистые заболевания.

«Старческие» язвы — понятие собирательное. Сюда относятся симптоматические язвы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, инфаркт миокарда). Характерно: упорное течение, меньшая наклонность к заживлению, частая малигнизация. При этом лечение проводится осторожно, с учетом возраста больного.

БолезньШенлейн-Геноха—заболеваниеиммуно-комплексной природы. Отмечается повышенная ломкость сосудистой стенки. Возможно наличие субфебрильной температуры. На коже часты геморрагические высыпания, возможны кровоизлияния в суставах, гемоторакс, полиартрит, гастро-дуоденальные кровотечения.

3. Функциональные заболевания. Дискинезии 12-перстной кишки.

Нарушение двигательной функции 12-перстной кишки — либо повышение, либо понижение. Может возникнуть атония. Часто сопровождают заболевания 12-перстной кишки язвенная болезнь, дуоденит и заболевания других органов (холецистит, тиф, дизентерия). Ведущий симптом — боль, при которой эффективны антиспастические вещества. Рентгенологически наблюдается спазм, либо атония, дуоденостаз, возможна антиперистальтика.

4. Симптоматические язвы, вызванные различными факто-

рами.

•Язва Золлингера-Эллисона. Развивается при опухолях поджелудочной железы как доброкачественных, так и злокачественных. Болезнь характеризуется желудочной гиперсекрецией, язвами желудочно-кишечного тракта, относительной панкреатической недостаточностью. Характерна диарея, стеаторея. Впоследствии нарастает анемия, снижается вес.

•«Лекарственные» язвы. Развиваются при приеме НПВП, глюкокортикоидов (нарушается слизистый барьер, васкуляризация слизистой).

•Острыеязвы,сопутствующиедругимзаболеваниямсердечнососудистой системы (атеросклероз, артериальная гипертония, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность). Чаще это эрозия, которая может дать симптом кровотечения. Возможно наличие изжоги.

5. Воспалительные заболевания.

Хронический дуоденит — заболевание, в основе которого лежат воспалительные, дистрофические и регенераторные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, преимущественно слизистой оболочки, сопровождающиеся при длительном течении структурной перестройкой железистого аппарата, развитием метаплазии и атрофии.

Различают первичные (воздействие вредных экзогенных факторов, т. е. злоупотребление алкоголем, нерациональное питание) и вторичные, которые сопутствуют другим заболеваниям: язвенной болезни 12-перстной кишки, холециститам, заболеваниям поджелудочной железы. Основным этиологическим фактором хронического дуоденита является инфекция Н. Pylori.

Клиника проявляется: болями, иногда голодными, чувством полноты и распиранием в подложечной области. Характерны общие симптомы: слабость, недомогание, мигрени. Боли в эпигастрии справа, болезненна прямая мышца живота. В отличие от язвенной