Fak_Terapia_Kuimov

Бронхолитиаз («каменная астма») и инородные тела как причина экспираторного удушья — для них решающие диагностические мероприятия: бронхоскопия, бронхография, томография.

Вторичный бронхоспастический синдром может встречать-

ся при многих острых и хронических заболеваниях легких (бронхиты, затяжные формы острых пневмоний, хронические бронхиты). При системных заболеваниях соединительной ткани (узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия) возможно развитие бронхоспастического синдрома, который сочетается с другими характерными для этих заболеваний системными поражениями (табл. 35).

Таблица 35

Основные дифференциально-диагностические признаки бронхиальной астмы и обструктивного бронхита

Трахеобронхиальные дискинезии возникают вследствие провисания задней мембранной стенки трахеи и крупных бронхов, наступающих при выдохе и кашле. Основные симптомы: мучительный битональный кашель; приступы удушья возникают после кашля и физического напряжения; во время кашля, удушья — обмороки, нередко дисфагии; рентгенологическое и бронхоскопическое исследование.

Пятый этап — клинический диагноз

Исключение всех вышеприведенных заболеваний позволяет подтвердить высказанную ранее нозологическую гипотезу — бронхиальная астма и на этом этапе необходимо представить развернутый клинический диагноз согласно современной общепринятой классификации.

Классификация БА по этиопатогенетическому принципу

(ВОЗ, 1993 г.)

1.Экзогенная (синонимы: аллергическая, неинфекционноаллергическая).

2.Эндогенная (синоним: инфекционно-зависимая).

3.Смешанная.

Классификация БА по степени тяжести течения (астма вне обострения) определяет тактику ведения больного. Степень тяжести

определяется по следующим показателям:

•количество ночных симптомов в неделю;

•количество дневных симптомов в день и в неделю;

•кратность применения (потребность β2 -агонистов короткого действия);

•выраженность нарушений физической активности и сна;

•значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

•суточные колебания ПСВ.

Классификация БА по степени тяжести (Международная рабочая группа по риску и безопасности противоастматической

терапии, 1994 г.)

1. БА интермиттирующего (эпизодического) течения:

•симптомы астмы реже одного раза в неделю;

•обострения не длительные (от нескольких часов до нескольких дней);

•ночные симптомы не чаще двух раз в месяц;

•отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;

•ПСВ > 80 % от должного и суточные колебания ПСВ.

2. БА легкого персистирующего течения:

•симптомы астмы более одного раза в неделю, но не более одного раза в день;

•обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон;

•ночные симптомы возникают чаще двух раз в месяц;

•ПСВ > 80 % от должного, суточные колебания ПСВ 20–30 %.

3. БА средней тяжести:

•ежедневные симптомы;

•обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон;

•ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю;

•ежедневный прием b2-агонистов короткого действия;

•ПСВ 60–80 % от должного, суточные колебания ПСВ > 30 %.

4. БА тяжелого течения:

•постоянные симптомы в течение дня;

•частые обострения;

•частые ночные симптомы;

•физическая активность значительно утрачена;

•ПСВ < 60 % от должного, суточные колебания ПСВ > 30 %.

Тяжелая БА — ряд клинических синдромов, которых объе-

диняет угрожающее жизни обострение болезни.

•Астматический статус — нарастающее обострение клинически и резкое снижение эффективности бронхолитиков. В клинике появляется «немое легкое», может быть гипоксическая кома.

•Внезапно или замедленно возникшая астматическая атака — отражает темпы развития обострения заболевания (например, обострение БА при ОРВИ).

•Острая тяжелая астма — острое начало болезни со степенью тяжести, угрожающей жизни больного.

•Нестабильная астма и хронически тяжело протекающая астма — отражают особенности хронического течения заболевания.

Нестабильная астма. Термин, характеризующий БА с якобы

хорошо подобранным лечением, но с внезапно возникающими тяжелыми обострениями (аспириновая астма, обострение которой провоцируется приемом НПВП), (феномен гиперреактивности). Формы:

—с высокой степенью вариабельности ПСВ (на фоне лечения, подобранного на основе формуляра). В клинике преобладают симптомы внезапного обострения БА. Обострению предшествует большой перепад в показателях утренней и вечерней ПСВ, превышаю-

щий 20 %;

—внезапное развитие тяжелого обострения (на фоне индивидуально подобранного эффективного лечения).

Хроническая тяжело протекающая БА. Термин применяют

вслучае плохо контролируемой БА ингаляционными глюкокортикостероидами. Возникает необходимость назначения системных стероидных препаратов.

Астматический статус. Чаще используются такие терми-

ны: «тяжелое обострение астмы» и «острая тяжелая астма». Главная особенность: не длительность астматической атаки, а тяжесть состояния (выраженная обструкция дыхательных путей, гипервоздушность легких, нарушения газообмена, кислотно-основного состояния, гемодинамики). Астматический статус — состояние, характеризующееся интенсивным длительным приступом астмы, изнуряющим непродуктивным и неэффективным кашлем, резистентностью к обычным методам лечения в течение суток и сопровождающееся значительными нарушениями газового состава крови, гипоксией и гиперкапнией.

Частота астматического статуса от 5 % до 12 %, а летальность на высоте его — 7–16 %.

Патогенез астматического статуса (рис. 25):

•обструкция воздухопроводящих путей (скопление вязкой мокроты, отек слизистой, микробное и/или аллергическое воспаление, экспираторный коллапс мелких бронхов, спазм бронхов, застой вследствие нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения), ведущая к выраженной и прогрессивной дыхательной недостаточности;

•резистентность к бронходилятирующей терапии, блокада адренорецепторов;

•нарушение кислотно-основного состава крови, гиперкапния, гипоксемия, респираторный ацидоз;

•дегидратация, полицитемия;

•вторичная легочная гипертония, признаки острого легочного

сердца.

•анафилактический;

•анафилактоидный. 2. Стадии:

•стадия относительной компенсации;

•стадия декомпенсации или «немого легкого»;

•гипоксическая гиперкапническая кома. Основные признаки:

I стадия — установившаяся резистентность к ранее эффек-

тивным ингаляционным В-адреноагонистам на фоне затянувшегося приступа удушья:

•развернутая клиническая картина экспираторного диспноэ (ортопноэ, акроцианоз, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие рассеянные хрипы, резкое уменьшение количества выделяемой мокроты, умеренная тахикардия /Р до 120/, АД — норма или слегка повышено);

•РаО2 = 60–70 мм рт. ст.;

•РаСО2 = 35–45 мм рт. ст. или снижено при гипервентиляции

—менее 35 мм рт. ст.;

•сгущение крови, повышение гематокрита.

II стадия — возбуждение или апатия:

•резкая одышка, дыхание шумное, дистанционные хрипы;

•признаки венозного застоя (набухшие шейные вены, одутловатость лица);

•участки «немого легкого» при аускультации;

•тахикардия (Р > 120), возможны нарушения ритма;

•АД — тенденция к снижению;

•РаО2 = 50–60 мм рт. ст.;

•РаСО2 = 50–70 мм рт. ст.;

•полицитемия.

III стадия — гипоксическое возбуждение, сменяющееся глубо-

кой заторможенностью до утраты сознания:

•цианоз резко выражен;

•дыхание поверхностное, переходит в брадипноэ;

•аускультативная картина «немого легкого»;

•АД снижается, расстройства сердечного ритма;

•РаО2 = 40–55 мм рт. ст.;

•РаСО2 = 80–90 мм рт. ст.;

•смерть при явлениях остановки дыхания и сердечной деятельности.

Осложнения бронхиальной астмы

Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и т. д.

Внелегочные:дистрофия миокарда, легочная гипертензия,сердечная недостаточность и т. д.

Формулировка диагноза

•бронхиальная астма, экзогенная (пыльцевая и пищевая аллергия), средней степени тяжести, обострение. ДН0;

•БА, эндогенная, тяжелой степени, приступный период, склонность к затяжным приступам. ДН 2 ст. ;

•БА, эндогенная (инфекционно-зависимая), тяжелое течение, обострение. Астматический статус 1 стадии (или тяжелое обостре-

ние астмы). ДН 3 ст.

Лечение бронхиальной астмы (табл. 36)

Таблица 36

Базисная терапия БА в зависимости от тяжести болезни (GINA, 2004)

Лечение тяжелого обострения БА. Для максимально быстро-

го купирования обострения назначают следующие виды лечения.

•Ингаляция О2 для поддержания насыщения кров > 90 %.

•Ингаляции бета-2-агониста или беродуала через небулайзер одна доза каждые 20 мин в течение часа.

•Преднизолон внутрь (40–60 мг) или в/в капельно гидрокортизон по 200–250 мг каждые 6 часов или дексаметазон 8–12 мг два раза

всутки. При достижении эффекта ежедневно доза снижается на 1/4. Параллельно лечение ингаляционными глюкокортикоидами. Последние можно начинать на ранних этапах через небулайзер, например, пульмикорт по 100 мг два раза в день.

При отсутствии эффекта:

•продолжить ингаляции бронходилататоров через небулайзер каждые 20 мин;

•насыщающая доза аминофиллина в/в 7 мг/кг (не более 250 мг

втечение 20 мин), а затем поддерживающая доза 0,5–1 мг/кг/час. Если больной принимал теофиллин ранее, то вводится только поддерживающие дозы;

•продолжить системные глюкокортикоиды;

•контроль электролитов и глюкозы;

•не перегружать обьемом жидкости, так как возможно усиление секреции АДГ;

•отмечен положительный эффект от в/в введения сернокислой магнезии в дозе 2 г за 20 мин.

Классификация БА по уровню контроля над заболеванием

(табл. 37) (целесообразно использовать в клинической практике)

Прогноз

При атопической форме БА в стадии после прекращения контакта со специфическим аллергеном или в результате гипосенсибилизации может наступать выздоровление или многолетняя ре-

миссия. Трудоспособность нарушается в периоды обострения. При инфекционно-зависимой БА прогноз значительно тяжелее. Ремиссии редки. Часто на 2–3 году болезни наступает инвалидность. В последние годы участились смертельные исходы БА.

Темы для самостоятельного изучения

1.Роль аллергенов.

2.Патогенез аллергической реакции.

3.Варианты атопической астмы.

3.Методы специфической сенсибилизации.

4.Небулизация, пикфлуометрия.

В конце изучения темы студент должен уметь:

1.Интерпретировать показатели спирограммы.

2.Интерпретировать аллергологическое обследование.

3.Формулировать клинический диагноз и определять степени тяжести БА.

4.Назначать ступенчатую терапию БА.

5.Выписывать листы назначений на бронходилататоры и ГКС (ингаляционные и системные).

Литература

1.Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов: в 2 т. / под ред.: Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартыно-

ва, М., 2003, Т. 1.— С.386–415.

2.Руководство к практическим занятиям по факультетской те-

рапии / под ред. И. Г. Фоминой. — М.: Литтерра, 2006.— С.9–33.

3. Маколкин В. И. Внутренние болезни: учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. — 4-е изд., перераб.и доп.— М.: Медицина, 2006.— С.58–77.

Дополнительная литература.

4.Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М.: Медицина. — 1985. —

160 с.

5.Федосеев Г. Б., Хлопотова Г. П. Бронхиальная астма. — М.:

Медицина. — 1988.— 272 с.

6.Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких.

М.: «Бином» — 2000.— 510 с.