Fak_Terapia_Kuimov

В-лимфоцитов, а именно, дефицит системы Т-супрессоров, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител, в часности, IgG, обладающих аутореактивностью. Плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к измененному иммуноглобулину ревматоидные факторы классов IgG и IgM, при взаимодействии которых образуются иммунные комплексы, вызывающие цепь иммунных реакций: активацию системы свертывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, активацию компонентов комплемента, обладающих способностью вызывать хемотаксис (приток в полость сустава нейтрофилов) и повреждение клеток. Фагоцитоз иммунных комплексов нейтрофилами и их разрушение способствуют высвобождению медиаторов воспаления: протеолитических лизосомальных ферментов, простоагландинов, кининов, гистамина и др., что и ведет к развитию воспаления, а затем деструкции в тканях сустава, сосудах и внутренних органах.

Патоморфология РА

Ранняя стадия воспаления характеризуется повышением со- судисто-тканевой проницаемости, отеком, полнокровием ткани синовиальной оболочки, мукоидным набуханием, выпотеванием фибриноида. В сосудах — продуктивный васкулит, тромбоваскулит с преимущественным поражением венул. Гиперплазия ворсин, свисающих в просвет суставной полости.

Последующая стадия характеризуется разрастанием грануляционной ткани в субинтимальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками. Периваскулярно-лимфоидные фолликулы с плазмоклеточной реакцией по периферии. Грануляционная ткань, растущая со стороны краев синговиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса. Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Разрушение хряща происходит также за счет грануляционной ткани, растущей со стороны субхондральной кости.

Конечная стадия суставных изменений — созревание грануляционной ткани приводит к тому, что поврежденные суставные поверхности покрываются фиброзной тканью, сближаются, суставная щель суживается, образуются суставные спайки. Одновременное разрастание костных балок с переходом их с одного конца сустава на другой приводят к образованию фиброзно-костного анкилоза.

Клинико-анатомическая характеристика РА.

• Полиартрит.

•Олигоартрит.

•Моноартрит.

Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение ретикулоэндотелиальной системы, легких, серозных оболочек, сердца, глаз, нервной системы, амилоидозом почек.

Особые синдромы:

•псевдосептический синдром,

•синдром Фелти,

•ревматоидный артрит в сочетании с:

•деформирующим артрозом,

•диффузными болезнями соединительной ткани,

•ревматизмом,

•ювенильный артрит, включая болезнь Стилла.

Клинико-иммунологическая характеристика:

•серопозитивный,

•серонегативный.

Течение болезни:

•быстропрогрессирующее,

•медленнопрогрессирующее,

•без заметного прогрессирования.

Степень активности процесса по клиническим данным.

I. Низкая.

II. Средняя.

III. Высокая.

IV. Ремиссия.

Стадии по рентгенологическим данным.

I. Околосуставной остеопороз.

II. То же + сужение суставных щелей (могут быть единичные узуры).

III. То же + множественные эрозии. IV. То же + анкилоз.

Функциональная способность суставов:

0 — сохранена;

I — профессиональная способность сохранена;

II — профессиональная способность утрачена;

III — способность к самообслуживанию утрачена.

Клинические варианты

I. РА с поражением одного (моноартрит), двух-трех (олигоартрит), или многих суставов (полиартрит) без признаков систем-

ности. Встречается у 80 % больных. Наиболее типичный клиническийвариант.Течениеподострое,прогрессирующее.Легкоетечение возможно у 14 % больных. При очень высокой активности возможно развитие висцеропатий. Моно-полиартрит чаще у молодых женщин, обычно коленные суставы. Экссудативно-пролиферативные изменения менее выражены. Может трансформироваться в обычную форму.

II.РАссистемнымипоражениями.Встречаетсяв12–13%слу-

чаев. Главным образом, у серопозитивных больных. Полисиндромность. Высокая активность. В основе висцеропатий — генерализованный васкулит. Полисерозит (плеврит, перикардит) — часто течет скрыто, обнаруживается ретроспективно в виде спаечного процесса.

Поражение почек:

•амилоидоз (в среднем через 3–5 лет после начала болезни);

•нефрит (диффузный, очаговый);

•пиелонефрит.

Поражение почек плохой прогностический признак, ограничивает возможность терапии, противопоказаны пиразолоновые, гормональные преператы и соли золота.

Ревматоидный васкулит — висцеропатии, поражение кожи (эхиматозы, полиморфная сыпь, кровотечения), церебральный и висцеральный синдромы, невриты, двигательный артериит, микроинфаркты и даже гангрены кончиков пальцев), синдром Рейно.

Поражение сердца:

•миокардиодистрофия;

•кардит, может сформироваться митральная недостаточность.

Поражение легких:

•хроническая интерстициальная пневмония (под влиянием гормонотерапии быстрое разрешение);

•очаговый фиброзный альвеолит.

Поражение печени — нарушение функции наблюдается у 60– 86 % больных. Увеличение печени у 25 % больных.

Поражается функция желудочно-кишечного тракта: снижение свободной соляной кислоты. Образование язв при применении глюкокортикоидов.

Поражение глаз: ирит, иридоциклит, катаракта, склерит, эписклерит.

Синдром Фелти — преимущественно в возрасте 40–60 лет. Острое начало, лихорадка, полиартрит, прогрессирующее увеличение селезенки, лимфатических узлов, печени, другие висцеропатии. Похудание, резкая атрофия мышц. В крови — цитопенический синдром (нейтропенический — склонность к инфекии). Могут определяться LE-клетки, антинуклеарные и антитела к ДНК как свидетели аутоиммунных нарушений.

Синдром Шегрена — сухой конъюктивит, ксеростомия (сухость слизистой оболочки полости рта), полиартрит. Могут быть рецидивирующие паротиты, сухость кожи, снижение потоотделения. Увеличение лимфоузлов, синдром Рейно, частая неперереносимость пенициллина,нестероидныхпротивовоспалительныхсредств.Могут быть полимиозиты, бронхит, поражение легких, гломерулонефрит, лейкопения, анемия, РФ, антинуклеарные антитела, повышение иммунноглобулинов всех классов. Чаще болеют женщины, около 90 %, в возрасте 40–60 лет.

Синдром Стилла — встречается у детей. Острое начало, высокая лихорадка, полиморфные высыпания на коже. Лимфаденопатии, увеличение селезенки, анемии, похудание, висцеропатии прогрессируют по мере стихания лихорадки. У 70 % больных не происходит значительной деформации суставов. Болезнь может закончиться в пубертатном периоде, при прогрессировании — смерть от интеркуррентных инфекций, амилоидоза.

III. Ювенильный ревматоидный артрит (до 16 лет). Чаще у девочек. Отличия от взрослого РА:

а) более частое начало и течение по типу моно-олигоартрита с поражением крупных суставов;

б) частое поражение глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит); в) наличие кожных высыпаний; г) серонегативность (75 % случаев); д) более благоприятный прогноз.

Осложнения

Амилоидоз почек (нефротический синдром с массивной альбуминурией, гипопротеинемией, холестеринемией, отеками, положительная проба с краской конгорот) и внутренних органов: печени, селезенки с соответствующей симптоматикой.

Дистрофия миокарда, недостаточность митрального или аортального клапанов, осложнившихся сердечно-сосудистой недостаточностью.

Интеркуррентные инфекции.

Примеры формулировки диагноза

1.Ревматоидный артрит с системными проявлениями (ревматические узелки), серопозитивный, активность III степени, III рентгенологическая стадия, нарушение функциональной способности II степени.

2.Ревматоидныйартрит,быстропрогрессирующеетечение,активность III степени, серопозитивный, вколдоченный асептический перелом шейки бедра справа, III рентгенологическая стадия, нарушение функциональной способности III степени.

3.Ревматоидный артрит с системными проявлениями, медленнопрогрессирующеетечение,активность Iстепени,серонегативный, интерстициальный нефрит, ХПН 0, II рентгенологическая стадия, нарушение функциональной способности II степени.

Лечение

1. Глюкокортикостероиды (ГКС)

• Лечение низкими дозами глюкокортикостероидов (ГКС) нередко позволяет адекватно контролировать ревматоидные воспаления, не уступая в этом отношении базисным противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологическогопрогрессированияубольныхсраннимактивным

РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе.

•Пульстерапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) по-

зволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульстерапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов не доказано.

•Локальная терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Ее целью является подавление активного синовита в начале болезни и его обострений в одном или нескольких суставах.

2. Базисная терапия

Эффективность базисных препаратов в виде моноили комбинированной терапии в отношении контролирования симптомов поражения суставов, положительное влияние на рентгологическое прогрессирование, функциональный статус и качество жизни строго доказана в процессе плацебоконтролируемых исследованиях. Полагают, что их применение позволяет снизить общую стоимость медицинского обслуживания пациентов, а рано начатая адекватная базисная терапия может способствовать увеличению жизни пациентов РА. Показанием для незамедлительного (в течение трех месяцев) назначения базисных препаратов является достоверныйРА, при котором, несмотря на применение НПВП в адекватных дозах, сохраняются боли в суставах, утренняя скованность (или общее недомогание), активный синовит, стойкое увеличение СОЭ или СРБ и/или признаки эрозивного поражения суставов.

Базисная терапия снижает потребность в НПВП и глюкокортикоидах (следовательно, снижает вероятность развития побочных эффектов,возникающихнафонелеченияэтимипрепаратами),позволяет улучшить качество жизни и отдаленный прогноз. К недостаткам базисной терапии следует отнести необходимость тщательного мониторинга за развитием побочных эффектов. Выбор того или иного препарата зависит от ряда субъективных и объективных факторов и должен быть по возможности индивидуализирован.

Учитывая высокую безопасность, многие ревматологи предпочитают начинать базисную терапию с назначения гидроксихлорохина или сульфасалазина, эффективность которых с умеренной активностью доказана во многих исследованиях.

У пациентов с активным РА или имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза препаратом выбора является метотрексат, который обладает наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность.

Пациентам, которым противопоказано лечение метотрексатом и у которых на фоне лечения им не удается достигнуть стойкого клинического улучшения или развиваются побочные эффекты, показано назначение нового базисного препарата лефлюномида.

К числу эффективных препаратов для лечения РА относятся соли золота. D-пеницилламин и циклоспорин А в настоящее время

применяются реже. В первую очередь из-за побочных эффектов.

3. Антицитокиновая терапия

Внастоящее время при лечении РА используют три группы препаратов: моноклональные антитела (мАТ) к ФНОа, инфликси-

маб и рекомбинантный растворимый ФНОа рецептор.

4. Экстракорпоральные процедуры

Вкомплексном лечении тяжелого, резистентного к стандартной базисной терапии РА целесообразно назначение различных экстракорпоральных процедур. Включая плазмоферезииммуноадсорб-

цию с использованием белка А стафилококка.

Литература

1. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов: в 2 т. / под ред.: Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартыно-

ва, М., 2003. Т. 2— С.162–190.

Дополнительная литература

2.Сигидин Я.А.,Лукина Г.В.Ревматоидный артрит. М.: АНКО, 2001, 328 с.

3.Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических заболеваний. М., Из-во МСИТИ, 1996. — 345 с.

ГЛАВА 11

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Сбор, анализ и синтез информации, выделение ведущего(их) топологического(их) синдрома(ов)

Жалобы больных системной красной волчанкой (СКВ) зависят от стадии заболевания. Для начальной стадии характерны:

—боли в суставах, обычно ночью, утренняя скованность в суставах , ограничение движений , отечность

ипокраснение суставов;

—повышение температуры (от субфебрильных до фебрильных цифр );

—покраснение кожи на лице (спинке носа, щеках

— симптом «бабочки», иногда на шее — «симптом декольте»);

—боли в мышцах, костях, похолодание пальцев

рук;

—слабость, утомляемость, похудание, потеря ап-

петита;

—прогрессирующее истощение;

—выпадение волос, ломкость ногтей;

—боли в сердце, сердцебиения;

—одышка, боли в грудной клетке;

—головные боли;

—депрессия или возбудимость.

При прогрессировании болезни появляются:

—боли в правом подреберье;

—кашель, усиление одышки, кровохарканье;

—боли в поясничной области, боли в животе;

—изменения цвета мочи, уменьшение количества мочи;

—отеки в ногах;

—увеличение лимфатических узлов.

Анамнез. Заболевание чаще начинается подостро, редко — остро. Больные могут назвать день и месяц болезни, которые совпадают с воздействием следующих факторов:

—длительное пребывание на солнце;

—охлаждение;

—прием лекарства;

—оперативное вмешательство, роды, аборт, экстракция зуба;

—травма, введение вакцины и др.

Наблюдается также постепенное, моносиндромное течение болезни по типу:

—рецидивирующей дискоидной волчанки;

—рецидивирующего полиартрита или полисерозита, или их сочетания;

—аутоиммунного синдрома Верльгофа;

—синдрома Рейно;

—эпилептойдного синдрома;

—аутоиммунной гемолитической анемии.

Болеют преимущественно женщины молодого возраста, могут быть семейные случаи СКВ.

Течение болезни характеризуется сменой активной фазы, периодов стихания патологического процесса, ремиссией и возникновением кризовых состояний.

Объективные данные весьма многообразны, зависят от стадии болезни и количества вовлеченных в патологический процесс органов и систем:

—эриматозно-сквамозные очаги на носу и щеках («бабочка»), такие же высыпания могут быть на шее, груди, на других участках тела;

—гиперемия и отек отдельных суставов, а также в местах прикрепления сухожилий, связок, в области суставных сумок;

—веретенообразная форма межфаланговых суставов, сгибательные контрактуры;

—люпус — хейлит — отечность и гиперемия красной каймы

губ;

240Глава 11. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

—капилляриты на кончиках пальцев — мелкие эриматозные пятна с небольшой отечностью, телеангиэктазиями и легкой атрофией на концевых фалангах пальцев рук и ног;

—энантема на слизистой оболочке полости рта в виде эрима- тозно-отечных пятен с резкими границами;

—умеренная бледность кожи;

—может быть геморрагическая, папулезная сыпь, подкожные узелки и другие кожные изменения;

—масса тела снижена;

—температура повышена;

—участки очагового или полного облысения, ломкость волос;

—язвенно-некротический стоматит;

—шум трения плевры, влажные незвонкие хрипы на фоне ослабленного дыхания в легких;

—тахикардия, ритм галопа, нарушение ритма в виде экстрасистолии, аускультативная картина митральной недостаточности;

—шум трения перикарда, малое пульсовое давление,

—повышенное артериальное давление;

—отеки на ногах, на лице, на других частях тела;

—генерализованное увеличение лимфатических узлов (мягкие, не спаяны между собой и с окружающими тканями);

—увеличение печени, селезенки, болезненность их при паль-

пации;

—расстройства чувствительности (болевой, температурной), тетраили парапарезы и другие неврологические нарушения;

—изменения со стороны центральной нервной системы.

Ведущие синдромы и их характеристика:

1)диагностическая триада:

— артрит,

— кожный синдром,

— полисерозит;

2)люпус-нефрит;

3)люпус-кардит;

4)люпус-пневмонит;

5)нейролюпус;

6)лимфаденопатия;

7)спленопатия;

8)гепатопатия.