Fak_Terapia_Kuimov

• В течение 2–3 лет после выздоровления больные находятся под наблюдением­ . Каждые шесть месяцев проходят тщательное обследование.

4.Хирургическоелечениеприменяется при неэффективности консервативной терапии. Показания:

•прогрессирующая НК, толерантная к лечению;

•бактериемия на фоне лечения антибиотиками в течение четырех недель;

•повторные эмболии;

•грибковый эндокардит;

•развитие нарушений ритма (АВ-блокады), перикардит;

•протезный эндокардит;

•рецидив заболевания после адекватного 8-недельного лечения эффективными антибиотиками.

Профилактика ИЭ

Группы риска:

•пороки сердца (врожденные и приобретенные);

•ИЭ в анамнезе;

•синдром Марфана;

•пролапс митрального клапана;

•гипертрофическая кардиомиопатия;

•атриовенозная фистула;

•клапанные протезы;

•искусственный водитель ритма;

•АКШ.

Проведение стоматологических, инвазивных манипуляций или хирургических вмешательств сопровождается назначением антибиотиков.

В профилактических целях используется пенициллин (10– 12 млн ЕД в сутки), пенициллин в комбинации с гентамицином (160 мг), либо ампициллин (4 г в сутки). Препараты назначаются за два дня до хирургического или диагностического вмешательства, затем через 4–5 дней после них. Доза и кратность введения определяются характером вмешательства и указываются в соответствующих рекомендациях.

Прогноз

Раннее лечение антибиотиками в адекватных дозах­ у многих больных может полностью подавить септический процесс­ . Нелечен-

ГЛАВА 8

ПЕРИКАРДИТЫ

Сбор, анализ и синтез информации, выделение ведущего(их) топологического(их) синдрома(ов)

Жалобы

При сухом перикардите:

— боли в области сердца носят тупой давящий характер, могут быть неприятные ощущения в области сердца, возможен болевой синдром, симулирующий стенокардию.

При выпотном перикардите:

•перебои в сердце, сердцебиение;

•одышка (тахипное, ощущение недостатка вдоха, отеки на нижних конечностях);

•снижение АД;

•затруднение прохождения пищи, дисфагия, упорный «лающий» сухой кашель, икота, тошнота, рвота, афоничность, хриплость голоса;

•отечность лица, одной из верхних конечностей;

•общая слабость, утомляемость, адинамия, разбитость, неустойчивое настроение, ухудшение аппетита, познабливание, потливость.

Анамнез:

•острое начало заболевания;

•связь с инфекцией (грипп, ангина, ревматизм, дифтерия, эпидемический паротит, ветряная оспа, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, актиномикоз, кандидамикоз);

•указание на симптомы интоксикации; поражение других органов и систем (суставов, сердца, легких, по-

чек, повышение АД);

•течение болезни, электрокардиографические, рентгенологические и эхокардиографические данные предыдущих исследований;

•эффективность предыдущего лечения; аллергологический анамнез (проявления лекарственной болезни, аллергические высыпания на коже, ревматоидные узелки).

Объективные данные:

•зависят от характера перикардита: сухой и выпотной перикардит с тампонадой сердца;

•общеесостояниеотудовлетворительногодотяжелогопривыпотном перикардите. Характерна поза больного при выпотном перикардите — сидя с наклоном вперед;

•кожные покровы бледные, цианоз губ, носа, ушей, отечность лица и шеи (воротник Стокса); переполнение вен, синюха,отек одной из рук, чаще левой за счет сдавления безымяной вены;

•явления сердечной недостаточности по правому типу (увеличенная болезненная печень, асцит, отеки на ногах и пояснице);

•диспептические явления;

•сердце — увеличение размеров и изменение контуров тени сердца (псевдомитральная конфигурация, увеличение поперечника сердца), изменение сердечно-печеночного угла (тупой угол перехода сердечной тупости к печеночной);

•тоны сердца достаточной звучности;

•короткий, но грубый систолический шум за счет пролабирования митрального клапана;

•шум трения перикарда;

•расстройство ритма;

•изменения ЭКГ, ФКГ, эхокардиографические, их динамика;

•явления сосудистой недостаточности (снижение АД, слабый

пульс).

На основании жалоб больного, анамнеза, объективного исследования выделить следующие ведущие симптомы:

1)болевой синдром;

2)кардиальный синдром;

3)синдром сдавления органов грудной полости;

4)интоксикационно-воспалительный синдром.

1.Болевойсиндромвсердце.Имееттупой,давящийхарактер, иногда бывает очень сильным, заставляет обратиться в скорую помощь. Боли отчетливо связаны с фазой дыхания, движения, переме-

ны положения тела, усиливаются при давлении на грудную клетку в области проекции сердца. Начало болей — постепенное, затем однообразные и постоянные на протяжении часов и дней, не снимаются валидолом и нитроглицерином, облегчаются при приеме нитроглицерина. Локализация болей неопределенная, чаще в области сердца, у его верхушки, боль имеет местный характер, не иррадиирует по левой половине грудной клетки, появляется при прохождении пищевого комка в нижней части пищевода. Иногда боли отдают в область диафрагмы и надчревья (вовлечение в процесс диафрагмальных нервов, которые принимают участие в иннервации наружного листка перикардита). Боли могут распространяться по межреберным нервам назад по ходу ребер и обусловливать гиперестезию кожи переднего отдела грудной клетки. Боли в сердце следует дифференцировать от болей при ИБС, миокардите, миокардиодистрофии, а также от иррадиирующих болей вследствие поражения органов брюшной полости (язвенная болезнь, холецистит, гастрит, панкреатит), грудной клетки (миозиты, радикулиты, межреберная невралгия, плевриты, медиастиниты), боли при поражении пищевода.

2.Кардиальный синдром. Проявляется сердцебиением или перебоями в сердечной деятельности, изменениями пульса: относительная брадикардия может сменяться учащением сердечных сокращений, нередко наблюдаются экстрасистолия, снижение артериального давления. Появляется шум трения перикарда вследствие образования на серозной поверхности листков сердечной оболочки слоя фибрина: грубый систолический шум за счет дисфункции митральных и трикуспидальных клапанов. Появляются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (увеличивается печень, появляется одышка, отеки на ногах, уменьшается диурез). Здесь необходимо учитывать, что симптомы правожелудочковой недостаточности могут быть обусловлены поражением легких, сосудов малого круга (легочная гипертензия при пороках сердца), поражением миокарда или перикарда различного генеза.

3.Синдром сдавления органов грудной клетки. Переполне-

ние вен, синюха, отек одной из рук, чаще левой, за счет сдавления безымянной вены жидкостью в верхних синусах перикарда. Возникает болезненность при надавливании над грудино-ключичным сочленением вследствие сдавления диафрагмального нерва. Сдавление верхней полой вены в горизонтальном положении, в вертикальном положении сдавление преимущественно нижней полой вены. Сдав-

ребенка, характерная симптоматика для каждого вида порока. Нет связи с инфекцией.

Опухоли в сердце. Как первичные, так и вторичные редки. Более часты метастазы опухолей в перикард. Среди метастатических опухолей сердца встречаются рак, реже саркома, меланомы. Наиболее частой причиной метастазов в сердце считают рак молочной железы, легких, бронхов, лимфосаркому. Опухоли в сердце дают быструю картину сердечной недостаточности. Сердечная тень увеличивается в одном направлении, возникает и многоконтурность или узловатость в отличие от перикардитов.

Сосудистый процесс в сердце характеризуется внезапностью начала заболевания, остротой течения, тяжелой сердечной недостаточностью преимущественно по левому типу с застойными явлениями в легких, сопровождается сложными нарушениями ритма и проводимости. Характерен выраженный стенокардитический болевой синдром с типичными электрокардиографическими признаками некроза, повреждения, ишемии. Возможно сочетание сосудистого и воспалительного процесса в сердце.

Дистрофические процессы в перикарде — это чаще вторичное проявление изменений в сердце с длительным течением, отсутствуют температура и изменения со стороны крови, нет острых воспалительных реакций.

Поражение сердца может быть функционального характера по типу вегето-сосудистой дистонии кардиального типа. Для этого характерно следующее:

• кардиалгии различной локализации неопределенного харак-

тера;

•возможны аритмии (экстрасистолии или пароксизмальные нарушения ритма);

•проявления невроза;

•нет признаков органического поражения сердца (кардиомегалия, шум трения перикарда, систолический шум, сердечная недостаточность, синдром сдавления органов грудной полости).

Функциональных поражений перикарда нет.

Длявоспалительнойгруппыпораженийсердцатипичнасвязьс

инфекцией, температурная реакция, болевой синдром в области сердца,появлениепризнаковсердечнойнедостаточности,воспалительные изменения в крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, изменения биохимических показателей, свидетельствующих о воспалительном процессе, астено-вегетативный синдром.

Исключив невоспалительные процессы в перикарде, учитывая интоксикационно-воспалительный синдром, синдром сдавливания органовгруднойполости,кардиальныйсиндром,приходимквыводу,что имеетместовоспалительноезаболеваниеперикарда—перикардит.

Третий этап — предварительный диагноз в виде синдромальной (нозологической) гипотезы

Перикардит(Pericarditis,отгреческогоPeri—около,cardi— сердце) воспаление серозной оболочки сердца, висцерального и париетального листков (Pericardium viscerale et parietale). Кли-

ника перикардитов следующая.

А. Сухой перикардит:

•слабость, депрессия, лихорадка, поты, ознобы могут быть следствием как инфекции перикарда, так и основного заболевания;

•боли в области сердца — резко выраженные или неопределенные, иногда в форме тяжкого давления, ограничиваются прекардиальной областью, усиливаются при давлении в межреберья;

•сердцебиения;

•икота, связанная с раздражением диафрагмального нерва.

Б. Экссудативный перикардит (серознофибринозный):

•слабость, лихорадка, поты, ознобы;

•боли постоянного типа, усиливаются от кашля или изменения положения тела, иррадиируют в шею, лопатку, левую руку;

•боли сопровождаются ощущением тяжести в области сердца, печени, ощущением сдавления в грудной клетке;

•дисфагия, икота;

•одышка;

•нарушение ритма сердца;

•приглушение тонов сердца, систолический грубый шум, шум трения перикарда;

•цианоз губ, увеличение печени, переполнение вен шеи, снижение АД, отеки на нижних конечностях.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

1. Общий анализ крови может выявить лейкоцитоз с нейтро-

фильным сдвигом, ускорение СОЭ. 2. Повышается активность аминотрансфераз. 3. При больших застойных явлениях в бассейне нижней полой вены возникают изменения со стороны мочи: появляется белок, увеличивается число лейкоцитов, эритроцитов, появляются гиалиновые цилиндры.

2. На ЭКГ: характерно смещение интервала ST, часто во всех трех стандартных отведениях и наибольший во втором стандартном отведении. Особенностью ЭКГ при остром перикардите является

конкордантный характер смещения интервала ST во всех стандарт-

ных отведениях. На практике часто встречаются случаи перикардита, когда интервал ST поднимается в I и II стандартных отведениях, одновременно снижаясь в III отведении.

Дискордантный тип изменения зубца Т и смещения интервала ST характерен для ревматического перикардита у детей. Описанная ЭКГ наблюдается в первые два дня, затем интервал ST снижается, иногда ниже изолинии и приобретает выпуклость кверху. В течение 2–3 недель отклонение интервала ST от изолинии исчезает. В грудных отведениях также смещается интервал ST. Изменяется зубец Т: в начале заболевания увеличивается, затем постепенно уменьшается, через 10–15 дней становится отрицательным. Holzmmann (1936) определил 4 стадии изменений на ЭКГ: I cтадия — подъем интервала ST; II стадия — подъем интервала ST нивелируется; III стадия — зубец Т становится отрицательным; IV стадия — нормализация ЭКГ.

Для констриктивного перикардита характерна триада:

1)расширенный зубец Р;

2)низкий вольтаж QRS;

3)отрицательный зубец Т.

Изменения на ЭКГ при сухом перикардите возникают вследствиевоспаленияповерхностныхслоевмиокарда.РасширениязубцаР возникают вследствие рабочей гипертрофии предсердий и вовлечения миокарда в воспалительный процесс. У 20–30 % больных констриктивным перикардом возникает мерцание предсердий.

Стадия I сопровождает появление острой боли и является характерным для острого перикардита знаком. ЭКГ изменения включают обращенное вогнутостью кверху поднятие сегмента ST во всех отведениях, за исключением отведений aVR и V1 , где этот сегмент обычно снижен. Зубцы Т в отведениях с подъемом сегмента ST направлены вертикально. PR-сегмент снижен.

Стадия II развивается спустя три дня и проявляется возвращением сегмента ST к изолинии с последующим уплощением зубца Т.