Fak_Terapia_Kuimov

Стадия III — зубцы Т становятся инвертированными, что наблюдается приблизительно на 18-й день после клинического начала заболевания.

Картина ЭКГ на IV стадии возвращается к первоначальным значениям, это происходит спустя недели или месяцы после начала болезни. Однако инверсия зубца Т может сохраняться неопределенно долго при хроническом воспалении, наблюдаемом при туберкулезе, уремии и злокачественных заболеваниях

3.ФКГ (звуковая симптоматика). Типичный шум трения пе-

рикарда лучше регистрируется на частотах (100–300 Гц), отмечается

втрех фазах: пресистола, ранняя систола, ранняя диастола. Длительность каждого шума трения длится 0,04–0,06 с. С увеличением выпота в перикарде звучность (амплитуда колебаний) и шумов трения и тонов сердца уменьшается. При экссудативном перикарде регистрируется четвертый (предсердечный тон) в связи с повышением давления в предсердиях. Шум трения перикарда не точно соответствует фазам систолы и диастолы (тройной шум).

4.Измерениецентральноговенозногодавления.Внормецен-

тральное венозное давление равно 80–120 мм водяного столба, повышается при застое в большом круге при перикардитах до 200 мм водяного столба.

5. Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическое ис-

следование при сухом перикардите не обнаруживает изменений. При выпотном перикардите — увеличиваются размеры «сердечной» тени.

6.Эхокардиография. Возможность выявления выпота в полости перикарда с получением высокодостоверных результатов уже через несколько минут после обследования делает эхокардиографию одним из основных методов диагностики экссудативного перикардита. Распознавание выпота в полости перикарда основано на анализе характера движения и взаиморасположения листков эпикарда и перикарда передней и задней стенок левого желудочка. В норме оба эти листка плотно соприкасаются и двигаются во время систолы и диастолы с одинаковой амплитудой. При наличии жидкости в полости сердечной сорочки листки эпикарда и перикарда расходятся, что на эхокардиограмме дает свободное от эхо-сигналов пространство между ними (рис. 21). Амплитуда движения перикарда снижается вплоть до полной неподвижности (рис. 20).

Эхокардиографическое исследование обычно позволяет диагностировать не только наличие экссудата в полости перикарда, но

ивыявить некоторые ранние признаки формирующейся тампонады сердца. Важно, что эти изменения могут быть обнаружены до появления клинических признаков гемодинамических нарушений.

1.Уменьшение коллабирования на вдохе нижней полой вены. Как было показано выше, в норме во время вдоха за счет отрицательного давления в плевральной полости происходит увеличение венозного притока крови к правому сердцу. В результате нижняя полая вена на вдохе спадается, причем глубокий вдох сопровождается уменьшением диаметра нижней полой вены более чем на 50 % от исходных значений. При развитии тампонады сердца степень коллабирования нижней полой вены после глубокого вдоха уменьшается

(меньше 50 %).

2.Размеры полостей желудочков обычно уменьшены. Наиболее важный признак, соответствующий феномену парадоксального пульса, — это изменение объемов полостей желудочков в зависимости от фаз дыхания: на вдохе увеличиваются размеры правого желудочка и уменьшаются размеры левого, а на выдохе увеличиваются размеры левого желудочка и уменьшаются размеры правого. Эти изменения, как правило, сопровождаются парадоксальными движениями межжелудочковой перегородки: на вдохе она смещается в сторону левого желудочка, а на выдохе — в сторону правого желудочка.

3.Во время выдоха может наблюдаться диастолический коллапс правого желудочка, когда его свободная стенка соприкасается с межжелудочковой перегородкой. Это указывает на то, что давление

Рис.21.Эхокардиографическаякартинаприконстриктивномперикардите

7.Радиоизотопная диагностика. Радиоизотопная диагности-

ка расширяет возможности диагностики выпотного перикардита. В вену вводят коллоидный сульфид технеция. Гамма-камеру центрируют на сердечно-печеночную щель, сцинтиграфию производят аналогично исследованию печени. Увеличение пространства между печенью и сердцем позволяет установить наличие выпота в перикарде.

8.Компьютернаятомография(КТ)имагнитно-резонансная томография (МРТ).

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют увидеть утолщение перикарда (> 3 мм). Однако даже нормальная толщина перикарда не исключает наличия констриктивного перикардита. Эти методы могут быть использованы для определения метастазов; также хорошо видны кальцификаты и плевральный выпот.

Для обнаружения гемоперикарда при КТ рекомендуется внутривенное введение контрастного вещества, так как кровь имеет ту же рентгенопроницаемость, что и миокард. КТ позволяет определить скопление жидкости объемом более 50 мл, в отличие от нее МРТ визуализирует объем жидкости размером всего в 30 мл и позволяет различать геморрагический выпот от негеморрагического.

9.Пункцияперикарда.Высокоэффективнымдиагностическим методом в клинике выпотных перикардитов является пункция перикарда. Она позволяет определить наличие жидкости в перикарде, определить его характер, дифференцировать перикардит от водянки перикарда, хило- и гемоперикарда, провести цитологическое исследование экссудата, поставить необходимые бактериологические, иммунологические, биохимические пробы.

Показания для пункции перикарда:

1)жизненные показания при нарастающих явлениях тампонады сердца (пункция проводится в срочном порядке);

2)при подозрении на гнойный характер процесса;

3)при затягивающемся рассасывании экссудата;

4)диагностическая пункция для уточнения природы заболева-

ния.

Технику выполнения пункции перикарда см. в приложении. Исследование биохимического состава помогает различить

транссудативный и экссудативный характер выпота.

В случае экссудации характерны следующие значения:

• соотношение уровня общего белка в перикардиальной жидкости к уровню в сыворотке крови > 0,5;

• соотношение уровня ЛДГ в перикардиальной жидкости к уровню в сыворотке крови >0,6;

• уровень ЛДГ в перикардиальной жидкости превышает 2/3 от верхнего предела нормального уровня ЛДГ в сыворотке;

• соотношение уровня глюкозы в перикардиальной жидкости к уровню в сыворотке крови < 1;

• удельная плотность перикардиальной жидкости > 1,015;

•общий белок перикардиальной жидкости > 3,0 мг/дл;

•ЛДГ перикардиальной жидкости > 300 Ед/дл.

Для определения этиологической причины проводят дальнейшее исследование жидкости с окраской по Грамму, посевами, ПЦР исследованием, цитологическим исследованием. Возможно проведение исследования содержания аденозиндезаминазы в перикардиальной жидкости, повышение которой свойственно туберкулезному перикардиту.

10.Зондирование сердца. При решении вопроса об оперативном лечении больных констриктивным перикардитом проводится зондирование полостей сердца, что позволяет установить расширение верхней полой вены, размеры и форму сердечных камер и толщину их стенок на разных уровнях, а также расширение легочных сосудов.

При констриктивном перикардите давление заклинивания легочной артерии равно давлению в правом предсердии, и обычно составляет от 10 до 30 мм рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии и правом желудочке нормальное или незначительно повышено (менее 50 мм рт. ст.), таким образом пульсовое давление незначительно. Напротив, у пациентов с рестриктивной кардиомиопатией систолическое давление в правом желудочке обычно превышает 50 мм рт. ст.

11.Биопсия тканей сердца. Используется при длительном

или рецидивирующем перикардиальном выпоте. Применяется для определения этиологии перикардита, особенно при подозрении на злокачественный генез заболевания, или для проведения дифференциальной диагностики с рестриктивной кардиомиопатией при констриктивном перикардите.

Четвертый этап — дифференциальный диагноз: исключение заболеваний, сходных по клиническому проявлению с нозологической гипотезой

Для уточнения диагноза и проверки диагностической гипотезы необходимдифференциальныйдиагноз.Преждевсего,нужноисключить врожденные заболевания перикарда: аномалии развития.

Аномалии развития перикарда. Чаще других аномалий пе-

рикарда встречаются дивертикулы и целомические кисты сердечной сорочки. Целомическими эти образования называются потому что в

генетическом отношении они представляют собой участки эмбриональной полости, целома которых, такая же как и сама полость перикарда, от которой они отделяются. Loehk (1952) предложил следующую классификацию кист перикарда.

1. Врожденные:

а) целомические кисты; б) кистозные лимфангиомы; в) бронхиальные кисты; г) тератомы.

2. Приобретенные:

а) кисты после гематом в перикарде; б) кисты, образовавшиеся в результате полостного перерожде-

ния опухолей перикарда; в) паразитарные кисты.

Рентгеноскопия грудной клетки: киста или дивертикул рисуется на силуэте сердца в форме округлого выступа, имеет ровные контуры или зубчатые очертания, не отделяется от тени сердца.

Доброкачественные и злокачественные опухоли перикарда

К доброкачественным опухолям относятся:

•фибромы,

•липомы,

•ангиомы,

•тератомы и дермоидные кисты

Протекают бессимптомно. При больших размерах опухоли появляются ощущения в области сердца, одышка, кашель, затруднение глотания, может вызвать сдавление той или другой камеры сердца (предсердия или крупного сосуда), появляются признаки нарушения кровообращения и осложнения в виде кровотечения в полость сердечной сорочки.

Злокачественные опухоли перикарда:

—саркомы,

—первичный рак (мезотелиома),

—рабдомиомы.

Метастатические опухоли: встречаются чаще, чем первичные, тем не менее сердце с его наружной оболочкой считается редким местом метастазирования опухолей. Чаще встречается рак, саркома, меланома. Наиболее часто метастазируют в перикард рак молочной железы, легких, бронхов и лимфосаркома, меланомы.

Инфаркт миокарда (см. соответствующую главу).

Миокардиодистрофии (см. соответствующую главу).

Идиопатические невоспалительные заболевания сердца

(кардиомиопатии). ВОЗ одобрено определение кардиомиопатии (КМ), данное в 1972 г. J. Goodwin. «Кардиомиопатия — это острое, подострое или хроническое поражение сердечной мышцы неизвестной или неясной этиологии, часто сочетающееся с поражением эндокарда, иногда и перикарда».

Различают три формы КМ: 1 — дилатационная, 2 — гипертрофическая, 3 — рестриктивная.

Дилатационная или застойная (наиболее часто встречаемая) кардиомиопатия характеризуется:

1)неуклонно прогрессирующей недостаточностью кровообращения, резистентной к сердечным гликозидам;

2)нарушениями ритма и проводимости;

3)тромбоэмболиями различной локализации;

4)расширением полостей сердца.

Объективно:

•бледность, цианоз;

•гипертрофия миокарда обоих желудочков;

•глухость тонов, дополнительные патологические тоны (III и

IV);

•ритм галопа (обусловленный асинхронизмом сокращения желудочков вследствие блокады ножек пучка Гиса);

•шум митральной и трикуспидальной недостаточности мышечного генеза;

•легочная гипертония;

•ЭКГ:гипертрофиямиокардалевогоиправогожелудочков,нарушения ритма сердца, появление патологических зубцов Q и QS, напоминающих картину инфаркта миокарда и отражающих формирование фиброза сердечной мышцы. Уширен зубец Р ,AVL, высокий зубец Р II, III,AVF как отражение перегрузки правого предсердия.

Для дифференциальной диагностики с выпотным перикардитом важно:

1) усиление корневого рисунка легких за счет застойного полнокровия малого круга, а при перикардите рисунок обеднен;

2) изменение формы и размеров сердечно-перикардиальной тени при пробах Вальсальвы и Мюллера;

3)отсутствие шума трения перикарда;

4)эхокардиографические данные — отсутствие выпота в сердечную сорочку.

Эндокардиты—этоинфекционно-воспалительноепоражение

эндокарда, чаще всего ревматической природы, может быть вирусного или сифилитического происхождения. Для эндокардитов характерно: наличие инфекции, вызывающей заболевание; формирование порока сердца; ревматический анамнез; рентгенологическая картина пороковсердцаизастоявмаломкругекровообращения;положительные реакции Вассермана, Кана, Цитохолевая; положительный посев крови на стерильность.

Миокардит — поражение миокарда преимущественно воспалительного характера, связанное с непосредственным влиянием инфекции, паразитарными и протозойными инвазиями, химическими, физическими воздействиями, возникающими на почве аллергических и аутоиммунных заболеваний. Легкие формы миокардитов проявляются нарушениями ритма (экстрасистолией), боли в области сердца длительные, не купируются нитроглицерином, утомляемость, субфебрильная температура. При более тяжелых миокардитах появляются: одышка, тахикардия, сложные нарушения ритма в большом круге кровообращения, ослабленные тоны сердца, ритм галопа, нарушения проводимости, особенно атриовентрикулярные блокады, застойные явления в малом круге кровообращения, повышение содержания альфа-2 и гамма-глобулинов, сиаловой кислоты, появляется СРБ, повышается СОЭ.

Пятый этап — клинический диагноз

Перикардит — воспаление серозной оболочки сердца, висцерального и париетального листков. Первое описание перикар-

дитов дано Альбертини (1726). Симптоматология перикардитов в отечественной литературе впервые дана Л. Нагумовичем (1823), Чаруховским (1828), Х. Саломоном (1831).

Классификация перикардитов (ЕОК, 2004)

I. Инфекционный перикардит

1. Вирусный (Коксаки А9, В 1–4, ЕСНО-8, вирус свинки, цитомегаловирус, варицелла, рубелла, ВИЧ, парво В19 и др.).