Fak_Terapia_Kuimov

ГЛАВА 10

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Сбор, анализ и синтез информации, выделение ведущего(их) топологического(их) синдрома(ов)

Жалобы:

•боли в суставах, чаще мелких суставов кистей и стоп, усиливаются в ночное время и в утренние часы;

•чувство утренней скованности: местной — в су- ставахрукиногиобщей—вовсемтеле:симптом«тугих перчаток», симптом «корсета» и т. д. Ощущение утренней скованности, ее длительность соответствует активности болезни: при небольшой активности — 60 мин, при выраженной — несколько часов;

•ограничение подвижности суставов, невозможность сжать руку в кулак;

•припухлость суставов, покраснение кожи над

ними;

•слабость, утомляемость, повышение температуры, похудание.

Анамнез. Начало заболевания обычно подострое.

Женщины болеют чаще, чем мужчины (3 — 4:1). Провоцирующие факторы:

•острая или обострение хронической инфекции (ОРВИ, ангина, отит, холецистит, обострение хронического тонзиллита и др.);

•охлаждение;

•травма;

•физическое или нервное перенапряжение;

•метеофакторы (чаще болеют весной и осенью);

•период полового созревания, роды, климакс.

В семьях больных ревматоидным артритом часто выявляются ревматизм, различные аллергические заболевания,что свидетельствует о роли наследственной предрасположенности.

После воздействия провоцирующих факторов первые признаки артрита возникают через 1–2 недели. Течение болезни носит рецидивирующий и упорно прогрессирующий характер.

Обьективные данные. Характерны:

•симметричнаяприпухлость(отекпериартикулярныхтканей)и болезненность, ограничение движений в проксимальных межфаланговых (чаще 2-й и 3-й пальцы) суставах кисти, пястно-фаланговых, плюсно-фаланговых и др. суставах;

•атрофия межкостных мышц кистей;

•деформация суставов кисти: «ульнарная девиация», кисть в форме «плавника моржа»;

•деформация пальцев в виде «шеи лебедя», «бутоньерки» (сочетание сгибательной контрактуры с переразгибанием межфаланговых суставов);

•анкилозы мелких костей запястья, лучезапястного и других суставов;

•сгибательные контрактуры суставов;

•дефигурация коленных суставов;

•гипотрофии мышц, болезненность их;

•бледность кожи, истонченность ее;

•ревматоидные узелки (у 25–30 % больных) — плотные округлые соединительно-тканные образования от 2–3 мм до 1–2 см в диаметре, чаще вблизи локтя, на разгибательной стороне предплечья, в области грудины, лопаток, свидетельствуют об активности процесса;

•лимфаденопатия (у 25–30 % больных);

•может быть небольшое увеличение селезенки;

•при очень высокой активности процесса могут определяться симптомы поражения внутренних органов (висцериты, полисерозиты), в основе которого лежит ревматоидный васкулит (в сердце могут выслушиваться приглушение тонов, систолический шум как проявлениемиокардиодистрофииилиформированиемитральнойнедостаточ- ности,влегких—незвонкиевлажныехрипынадобластьюваскулита: пневмониты, шум трения плевры — проявление полисерозита, увеличение печени и др.). При развитии амилоидоза почек — отечный синдром.

Ведущий синдром — артрит (полиартрит). Основные при-

знаки: преимущественное поражение периферических суставов рук

иног. Частота вовлечения отдельных суставов:

1)проксимальные межфаланговые суставы рук;

2)пястно-фаланговые;

3)лучезапястные;

4)коленные;

5)суставы стоп;

6)локтевой сустав;

7)плечевой;

8)голеностопные.

Реже тазобедерные, суставы позвоночника, челюстно-височ- ный, грудино-ключичные. Поражение дистальных межфаланговых суставов в ранней стадии исключает диагноз РА.

Характерно также:

•симметричность поражения;

•продолжительная утренняя скованность;

•по мере прогрессирования болезни развитие подвывихов, анкилозов и деформаций суставов, ведущих к нарушению их функции.

Внесуставные поражения. Кроме поражения суставов наблю-

даются изменения и других органов. У 40 % больных отмечаются поражения мышц сердца (смещение левой границы сердца, приглушение тонов, мягкий систолический шум на верхушке (как проявление миокардиодистрофии). У 10 % больных встречается органический порок сердца (недостаточность митрального клапана). Возможен нефрит, гепатит, пневмонии, поражение глаз, нервной системы.

Этапы логической структуры диагноза

Первый этап — определение локализации процесса

Суставы и соединительная ткань. В клинической картине заболевания на первый план выступает поражение суставов. Об этом свидетельствуют боли в суставах, отечность, повышение местной температуры, дефигурация суставов, ограничение движений. Заинтересованность других органов и систем указывает на локализацию процесса в соединительной ткани. Определив локализацию процесса, нужно установить патолого-анатомический характер поражения.

Второй этап — определение характера процесса в пораженном органе или системе: патофизиологический диагноз

Функциональный процесс характеризуется субъективными жалобами (боли), а объективных изменений нет и др.

Врожденная патология характеризуется развитием патологии с детства; отсутствием воспалительных явлений; нормальными показателями крови; изменениями в одном суставе, сочетанием с другой врожденной патологией.

Опухолевый процесс: первичный рак (саркома) и метастатический встречаются редко. Характеризуется прогрессирующим ухудшением течения, локализацией процесса в одном суставе. Выраженный болевой синдром, кахексия, анемия. Наличие первичной опухоли в других органах и метастазов.

Сосудистый процесс — это поражение суставов, вызванное васкулитом, тромбозом. Характерно острое начало заболевания, локальное поражение, наличие заболевания сердца, повышение активности свертывающей системы крови.

Воспалительный процесс характеризуется острым началом заболевания, повышением температуры, покраснением суставов, припухлостью их; изменениями в крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

Дистрофический процесс — это дегенеративные изменения хряща, костей. Характеризуется вялым, длительным течением, нормальной температурой, отсутствием отечности, образованием шпор, геберденовских узелков, нормальными показателями периферической крови (дегенеративные артрозы, деформирующий спондилез).

Третий этап — предварительный диагноз в виде нозологической гипотезы

Исходя из характера жалоб, анамнеза и объективных данных, можно предположить патологию суставов в рамках воспалительного процесса. К этой группе патологических состояний относится несколько заболеваний, что потребует проведения дифференциального диагноза. В качестве нозологической гипотезы, учитывая особенности суставного синдрома, можно предположить ревматоидный артрит.

Критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987 г.).

Утренняя скованность, длящаяся не менее одного часа (в области суставов или околосуставных тканей).

Артрит трех или большего числа суставов — по крайней мере, три сустава одновременно имеют припухлость мягких тканей или жидкость (не один лишь чрезмерный рост кости). Возможные области вовлечения: правые или левые проксимальные межфаланговые суставы костей, пястно-фаланговые суставы, запястье, локоть, колено, лодыжка и суставы между плюсневыми костями и фалангами плюсны.

Артрит суставов кистей рук — по крайней мере одна область припухлости в запястье или проксимальных межфаланговых суставах или пястно-фаланговых.

Симметричный артрит — одновременное вовлечение одних и тех же суставов на обеих сторонах туловища (билатеральное вовлечение проксимальных межфаланговых суставов без абсолютной асимметрии).

Ревматоидные узелки — подкожные узелки над выступами костей или разгибательными поверхностями, или в околосуставных регионах по наблюдению врача.

Сывороточныйревматоидныйфактор—диагностическийтитр ревматоидного фактора, определяемый любым методом.

Рентгенологические изменения — типичные рентгенологические изменения в прямой проекции кисти и запястья, которые должны включать эрозии или определенную костную декальцинацию, локализованную в суставе или в непосредственной близости с вовлеченным суставом (одни лишь остеоартритные изменения не квалифицируются).

Диагноз РА устанавливается при наличии 4 признаков из 7. Критерии 1–4 должны присутствовать, по крайней мере, в

течение 6 недель.

Лабораторная диагностика.

1.В острый период или при обострении процесса лейкоцитоз 10000–15000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2.При прогрессировании заболевания (септическая форма) лейкопения, анемия.

3.Ускорение СОЭ в зависимости от активности процесса колеблется от 20 до 80 мм/ч.

4.В 75–95 % случаев при иммунологическом исследовании

вкрови обнаруживается ревматоидный фактор — серопозитивный ревматоидный артрит.

5.РеакцияВалера–Роуза.Основананаопределениивсыворотке больногоревматоидногофактора,являющегосямакроглобулином,усиливающим агглютинацию частиц, нагруженных гамма-глобулином. Сущность реакции заключается в склеивании сенсибилизованных бараньих эритроцитов при добавлении к ним сыворотки больного. Проба Латекс, дерматоловая, когда вместо эритроцитов барана используются частицы латекса, дерматола, нагруженные человеческим гамма-глобулином. Результаты учитываются в плюсах (+++).

6.Появление в крови CH (в экссудативной фазе).

7.Понижение вязкости синовиальной жидкости, обеднение муцином, увеличение количества лейкоцитов до 60000 в 1 мм.

Рентгенологическая симптоматика.

Выделяют следующие стадии.

Стадия 1 — остеопороз без деструктивных изменений. Стадия 2 — незначительное разрушение хряща и кости; не-

большое сужение суставной щели, единичные узуры костей. Стадия 3 — остеопороз, резкое сужение суставной щели с мно-

жественными узурами: кистозные просветления, подвывихи, локтевая девиация.

Стадия 4 — кроме вышеперечисленных симптомов еще анкилозы и подвывихи.

Четвертый этап. Дифференциальный диагноз: исключение заболеваний, сходных по клиническому проявлению с нозологической гипотезой

Ревматический полиартрит (болезнь Соколовского-Буйо).

Ведущие симптомы, исключающие ревматоидный артрит.

1.Преимущественноепоражениекрупныхсуставов(коленные, локтевые, лучезапястные).

2.Летучий характер болей.

3.Быстрая обратимость суставных проявлений (несколько дней) под влиянием применения противоревматических препаратов.

4.Молодой возраст.

5.Отсутствие костно-хрящевой деструкции суставов при рентгеноскопии.

6.Частое и раннее поражение сердца (кардит).

7.Наличие сочетанного митрального и митральноаортального пороков сердца, сердечной недостаточности.

8.Хорея.

9.Аннулярная эритема, ревматические узелки.

10.Изменения на электрокардиограмме (экстрасистолия, удлинение интервала РО, узловой ритм).

11.Высокий титр АСЛ-0.

Артриты, связанные с инфекцией.

I. Туберкулезный полиартрит (ревматизм Понсе — инфек-

ционно-аллергическое заболевание туберкулезной этиологии).

1.Развивается в юношеском возрасте.

2.Контакт с туберкулезным больным.

3.Имеются очаговые изменения в легких или лимфоузлах.

4.Клиника поражения суставов: небольшие боли, опухоль, деформация. Чаще поражаются мелкие суставы.

5.Общие симптомы интоксикации (плохой аппетит, похуда-

ние).

6.Вялое затяжное течение с лихорадкой.

7.Реакция Манту, Пирке, Коха.

8.Нет поражения сердца.

9.На рентгенограммах суставов каких-либо характерных патологических изменений не выявляется.

10.Эффект от противотуберкулезной терапии.

II. Артрит бруцеллезной этиологии.

1.Контакт с животными или употребление сырого молока.

2.Поражение суставов и периартикулярной ткани.

3.Часто поражаются тазобедренные суставы, коленные, голеностопные, крестцово-подвздошное сочленение.

4.Резкая потливость, неопределенная лихорадка.

5.Гепато-лиенальный синдром, увеличение лимфаузлов.

6.Положительная реакция Райта, Хеддельсона, реакция Бюрне.

7.Лейкопения, лимфоцитоз.

III. Гонококковый артрит.

1.Чаще поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы стоп.

2.Острое начало, высокая температура,