Fak_Terapia_Kuimov

ГЛАВА 13

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Сбор, анализ и синтез информации, выделение ведущего(их) топологического(их) синдрома(ов)

Жалобы

Одышка — один из самых важных признаков ХОБЛ. Субъективно выражается в чувстве нехватки воздуха, затруднении выдоха (экспираторная одышка). Реже могут быть неопределенный дыхательный дискомфорт («неудовлетворенность» дыханием) или смешанная одышка, затруднения выдохаивдоха.Одышка постепено нарастает.

Сопутствующие признаки – хрипы в груди, ощущаемые больным, связь с отхождением мокроты, боль в груди, сердцебиение, нарушение ритма сердца и т. п.

Кашель — один из наиболее частых признаков ХОБЛ, отличающийся значительной вариабельностью. Основные характеристики кашля, которые необходимо активно выяснить при анамнезе:

—интенсивность (незначительный, «подкашливание», умеренный, сильный);

—продуктивность (сухой, малопродуктивный — отхождение скудной мокроты не при каждом эпизоде кашля, продуктивный — постоянное отхождение мокроты при кашле в различных количествах);

—ритм кашля: постоянный, ночной, утренний, пароксизмальный (приступообразный);

282Глава 13. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

—провокаторы кашля (физическая нагрузка, резкие запахи, смена температуры и влажности воздуха, смена положения тела, спонтанный кашель).

Мокрота — непостоянный, но очень частый признак. Харак-

теристики, выявляемые в процессе расспроса:

—количество. В практическом отношении удобно ориентироваться на бытовые объемные характеристики суточного количества мокроты: столовая ложка (соответствует примерно 20 мл), 1/4, 1/2 и 1 стакан мокроты (соответственно 50, 100 и 200 мл);

—цвет (прозрачная, белая, желто-зеленая) — примерно соответствует макроскопическим характеристикам серозной, слизистой и гнойной мокроты;

—консистенция — жидкая, густая, вязкая — тянущаяся в виде

нитей;

—гомогенность — однородная, с отдельными комочками, пробками, сгустками гноя, включениями крови различных оттенков;

—ритм отхождения: постоянный, эпизодический, утренний, только при интенсивном кашле, только при физической нагрузке или иных стандартных ситуациях.

Прочие признаки более вариабельные, непостоянные и встречаются в разных сочетаниях (чаще — в периоды обострений ХОБЛ). При их наличии обязателен подробный расспрос, подобно выше указанным трем «большим» симптомам ХОБЛ. Перечислим их:

—боль в груди;

—лихорадки и субфебрилитеты (амплитуда, суточный ритм, субъективная переносимость и т. п.);

—потливость (выраженность, суточный ритм);

—слабость, головная боль, анорексия, снижение веса, сонливость, бессонница и любые другие неспецифические признаки.

Анамнез заболевания

Факторы риска ХОБЛ

1.Генетическая предрасположенность.

2.Ингаляционные воздействия:

—табачный дым;

—профессиональные пыли (органические и неорганические);

—загрязнение воздуха внутри помещений из-за отопления и приготовления пищи с использованием биоорганического топлива в плохо проветриваемых помещениях;

—загрязнения атмосферного воздуха.

3.Окислительный стресс.

4.Пол.

5.Возраст.

6.Респираторные инфекции.

7.Социально-экономический статус.

Начало — чаще постепенное. Обычно после длительно протекающего острого заболевания респираторного тракта (ОРЗ — обычно грипп, острый затяжной бронхит, острая пневмония с неполным выздоровлением и т. д.). Длительность обычно свыше двух лет. Фазность течения: чередование периодов обострения и ремиссии. Сезонность: в первые годы заболевания — осеннее–весенние обострения, далее сезонность обычно утрачивается.

Анамнез жизни. Наличие хронических очагов инфекции вне бронхолегочной системы. Снижение толерантности к простудным и инфекционным факторам. Смена климато-географической ситуации (сезонная работа, длительные командировки, смена места жительства). Профессия — контакт с промышленными полютантами. Курение — длительность и интенсивность. Наличие хронических сопутствующих заболеваний: прежде всего, системных и кардиологических, приводящих к левожелудочковой недостаточности. Здесь же — длительный непрерывный прием каких-либо медикаментов (прежде всего, цитостатиков, иммунодепрессантов, включая стероидные гормоны, бета-блокаторы и препараты раувольфия).

Объективные данные

Осмотр. Диффузный и акроцианоз. Пастозность и отеки голеней и стоп. «Барабанные» пальцы и ногти – «часовые стекла». Набухание шейных вен. Сглаженность или одностороннее западение надключичныхзон.«Бочкообразность»груднойклеткиилиеедеформация. Отставание одной половины грудной клетки в дыхательных экскурсиях.

Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки. Локальные боли при пальпации и положительные симптомы натяжения плевры. Диффузное ослабление или асимметрия голосового дрожания.

Перкуссия. Диффузный коробочный оттенок. Локальные притупления перкуторного звука. Перкуторный мозаицизм — чередование участков коробочного звука и перкуторного укорочения. Снижение подвижности нижних легочных границ — двуили одностороннее. Расширение полей Кренига и увеличение высоты стояния

284 Глава 13. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

верхушек легких или асимметрия этих признаков. Исчезновение абсолютной и уменьшение относительной сердечной тупости за счет эмфиземы легких.

Аускультация легких и сердца: изменения аускультативного дыхательногофона—диффузноеилилокальноеослаблениедыхания. Диффузное или локальное жесткое дыхание (везико-бронхиальное, бронхо-везикулярное). Локальные участки бронхиального или амфорического дыхания. Наличие сухих хрипов: диффузных или локальных. Обязательные характеристики:

а) тембр — низкий (гудящий), средний (жужжащий), высокий (свистящий), отражает калибр преимущественно на вдохе, или в обе фазы дыхания;

б) стабильность, уменьшение или нарастание после кашля и гипервентиляции.

Обязательная оценка: а) звучности;

б) преимущественного калибра (мелко-, средне-, крупнопузырчатый). Наличие участков «звонких» фибротических (пневмосклеротических) хрипов. Они трудно отличимы от крепитации и звучных влажных хрипов. Обычно характер уточняется в динамике наблюдения — отсутствие эволюции хрипов на фоне лечения. Изменения аускультативных характеристик сердца:

а) ослабление тонов за счет эмфиземы;

б) акцент II над легочной артерией независимо от возраста; в) часто — тахикардия и одиночная экстрасистолия.

Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если у индивидуума в возрасте старше 40 лет присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но присутствие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для подтверждения диагноза ХОБЛ необходима спирометрия. Ведущими синдромами ХОБЛ являются следующие.

1. Обструктивный синдром — нарушение функции внешнего дыхания, связанное с нарушением проходимости бронхов в результате отека слизистой, закупорки мокротой, бронхоспазма (бронхиальная обструкция) или уменьшения суммарной поверхности альвеол, участвующих в газообмене альвеолярного воздуха с гемоглобином (рестрикция).

2.Синдром «раздраженного бронхиального дерева» — на-

личие постоянного или периодического длительного кашля в сочетании с гипер- и дискринией (повышенного количества и вязкости мокроты).

3.Интоксикационно-воспалительный синдром: является

сочетанием гнойно-резорбтивных процессов, преимущественно в периоды обострения воспалительного процесса, хронической гипоксемии и тканевой гипоксии, ацидоза, результатом которых являются множественные вторичные висцеродистрофии и висцеропатии, коагулопатии с преобладанием гиперкоагуляции, полицитоз и т. п.

Этапы логической структуры диагноза

Первый этап — определение локализации процесса

Обструктивный синдром и синдром «раздраженного бронхиального дерева» свидетельствуют о первичной бронхолегочной локализации процесса.

Вторичное поражение бронхолегочной системы хронического характера наблюдается при кардиологических заболеваниях, сопровождающихся левожелудочковой недостаточностью или застойными явлениями в малом круге кровообращения, независимо от причины («кардиогенные пневмопатии»); системной патологией соединительной ткани при нарушениях обмена веществ; экзогенных и эндогенных хронических интоксикациях, включая эндокринопатии, печеночную и почечную недостаточность; пневмопатии при системных заболеваниях; при хронических инфекционных заболеваниях специфической этиологии (сифилис, туберкулез, системныемикозы и т. п.). Такимобразом, независимо от клинической картины, первичная локализация бронхолегочного патологического процесса доказывается только методом исключения вторичных пневмопатий на фоне первичного экстрапульмонального или системного заболевания, часто протекающего латентно и проявляющегося своим бронхолегочным осложнением.

286 Глава 13. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Второй этап — определение характера процесса в пораженном органе или системе: патофизиологический диагноз

Врожденная патология бронхолегочной системы обычно имеет следующие общие признаки:

а) сравнительно ранние проявления — от первых минут жизни до 20–25 лет;

б) частые сочетания с врожденными аномалиями многих органов, систем и различных видов обмена;

в) необратимость морфологических изменений; г) тенденция к прогрессирующему течению с момента первых

клинических проявлений; д) низкая эффективность консервативного лечения;

е) часто отягощенность семейного анамнеза при применении метода родословных.

Сосудистые процессы имеют, как правило, два варианта проявлений:

а) системные васкулиты с поражением многих органов и систем (наиболее часто – почек, миокарда, кожи);

б) острое или подострое нарушение регионарного кровотока в виде тромбозов и эмболий артериальных сосудов с исходом обычно в инфаркт соответствующего органа, например, ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмонии.

Возможно и прогрессирующее нарушение регионарного венозного оттока, проявляющееся застоем в соответствующем органе (регионе), его отеком и нарушением функции.

Функционально-динамический тип патологического процесса проявляется постоянным или чаще пароксизмальным нарушением функции соответствующего органа без достоверно определяемого обычными методами исследования морфологического субстрата. Наиболее частым вариантом этого типа патологии в пульмонологии являются различные варианты диспноэ как результат преходящего бронхоспазма или проявление любого варианта невроза. В межприступном периоде — объективная симптоматика в легких и бронхах отсутствует. Наиболее характерно для этого типа патологии:

а) пароксизмальный или эпизодический характер проявлений;

б) наличие конкретных провокаторов эпизода (контакт с аллергеном, гипервентиляция, эмоциональный стресс, экстраординарный физический или химический раздражитель и т. п.;

в) отсутствие объективных симптомов органического поражения в межприступном периоде;

г) часто наличие общеневротической симптоматики, не связанной с какими-либо соматическими заболеваниями.

Опухолевый процесс в бронхолегочной системе характери-

зуется неуклонно прогредиентным течением и отсутствием достоверного эффекта консервативной терапии, за исключением временного ослабления выраженности симптомов. В пульмонологии при первичном опухолевом поражении наблюдается два варианта течения процесса:

1)периферический рост, характеризующийся скудной симптоматикой в ранних стадиях: упорный немотивированный кашель, боль

вгруднойклеткепослевовлеченияплевры,клинико-рентгенологичес- кие симптомы локального уплотнения легочной ткани, часто с вялотекущим реактивным перифокальным пневмонитом;

2)центральный тип опухолевого роста, характеризующийся упорным интенсивным немотивированным кашлем, обструктивным синдромом, часто кровохарканием. В дальнейшем присоединяются признаки локального нарушения проходимости бронха, гиповентиляции, ателектаза и сегментарного или долевого параканкрозного пневмонита, обычно имитирующего банальную острую пневмонию.

Воспалительный тип поражения включает в себя: организ-

менные признаки воспалительного процесса (при ХОБЛ могут быть слабо выражены) в сочетании с симптомами локального (пневмонический тип) или диффузного (бронхитический тип) обострения воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Последнее характерно для ХОБЛ.

Дистрофический тип поражения характеризуется прогресси-

рующим (темп прогрессирования чрезвычайно вариабелен) нарушением трофики соответствующего органа. В пульмонологии наиболее типично развитие эмфиземы, диффузного или локального пневмосклероза разной степени выраженности, вплоть до цирроза легкого. Наиболее характерным клиническим проявлением органодистрофии является прогрессирующая (функциональная). Обычно дистрофиче-

ский тип поражения является спутником и одновременно следствием воспалительного.

288 Глава 13. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Для ХОБЛ наиболее типично сочетание воспалительнодистрофического процесса, первично развивающегося в бронхиальном дереве, легочный интерстиции (перибронхиальное и перивазальное пространство) и паренхиме — респираторной части бронхолегочной системы — альвеолах.

Третий этап — предварительный диагноз в виде нозологической гипотезы

Заболевания респитаторной системы многочисленны: к ним относятся пневмонии, хронические бронхиты, бронхиальная астма, разнообразные врожденные и генетически детерминированные заболевания, например, различные аномалии развития легких, муковисцидоз, дефицит α1-антитрипсина, нагноительные процессы: бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, гангрена и многие другие.

Наибольшее социальное и медицинское значение имеет хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Она стоит на четвертом месте по уровню смертности в мире. Предполагается, что к 2020 году она выйдет на пятое место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе.

Хронический бронхит — диффузное, обычно прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей различными вредными агентами, характеризующееся перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса и склеротическими изменениями в более глубоких слоях бронхиальной стенки, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной (дренажной) функции бронхов, что проявляется постоянным или периодическимкашлемсотделениеммокроты,априпоражениимелких бронхов — одышкой, не связанной с другими бронхолегочными процессами или поражением других органов или систем (Н. В. Путов, Г. В. Федосеев, 1984).

Критерии хронического бронхита (Комитет экспертов ВОЗ):

кашель с отделением мокроты продолжительностью до трех месяцев и более на протяжении двух лет подряд и более при отсутствии локальных заболеваний бронхопульмональной системы.

Классификация хронического бронхита: общепринятой клас-

сификации не существует. В практическом отношении для полной формулировки диагноза удобны и рекомендованы для применения в

СНГ классификационные принципы, предложенные ведущими отечественными пульмонологами (табл. 26).

Таблица 26

Классификация хронического бронхита (А. Н. Кокосов, 1998 г.)

1. Этиология обострения (вирусная с указанием природы вируса; бактериальная с указанием возбудителя; вирусно-бактериальная; профессиональная с указанием агента и т. д.).

2. Патогенез:

— первичный ХНБ;

— вторичный ХНБ.

3. По функциональной характеристике:

— необструктивный;

— обструктивный.

4. По клинико-лабораторной диагностике и характеру мокроты и/ или бронхиальных смывов, клинике:

— катаральные;

— гнойные;

— слизисто-гнойные.

5. По фазе болезни:

— обострение;

— ремиссия;

— затухающее обострение;

— неполная ремиссия.

6. По тяжести течения:

— легкая степень — ОФВ1 70 % от должной;

— средняя степень — ОФВ1 50–69 % от должной;

— тяжелая степень — ОФВ1 < 50 % от должной.

7. По осложнениям:

— ДН (дыхательная недостаточность);

— ЛСН (легочно-сердечная недостаточность).

В любом варианте необструктивных бронхитов характерна нормализация спирографических показателей функции внешнего дыхания в периоде ремиссии.

Обструктивный («бронхит с одышкой»): одышка является обязательным признаком, при дистальном обструктивном варианте мо-

жет быть моносимптомом. Обструктивный бронхит явяется основной формой ХОБЛ.

Хроническаяобструктивнаяболезньлегких(ХОБЛ) — за-

болевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом дыхатель-

290 Глава 13. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ных путей на вредные частицы или газы, чаще всего связанные с курением табака.

Характеризуется хроническим ограничением скорости воздушного потока и разнообразными патологическими изменениями в легких, существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, которые могут дополнительно отягощать течение ХОБЛ у отдельных пациентов. Таким образом, ХОБЛ следует считать заболеванием легких, но для более точного определения ее степени тяжести и правильного выбора терапии слудует также учитывать указанные серьезные сопутствующие заболевания (табл. 27).

ХОБЛ (GOLD-Global Initiative for chronic obstructive lung disease, 2007) — заболевание, характеризующееся ограничени-

ем скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц

игазов.

Внастоящее время к ХОБЛ относят:

1)хронический обструктивный бронхит (около 90 % случаев),

2)дефицит α1-антитрипсина (первичная эмфизема легких)

(1 %).

В настоящее сремя единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит αı- антитрипсина, который приводит к развитию эмфиземы. У данных больных возникает дисбаланс в системе протеолиз-антипротеолиз. При воспалении в стенке бронхов и в альвеолярном пространстве усиливаются протеолитическая активность и повреждающее воздействие на ткань легкого. Для регуляции протеолитической активности требуется возрастающая активность ингибиторов протеаз, дефицит которыхотмечаетсяуэтойкатегориибольных(табл.27).Частотараспространения этой патологии не изучена.

Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов. Во всем мире

самым распространенным фактором риска ХОБЛ является курение сигарет.