Fak_Terapia_Kuimov

Морфин не только уменьшает приток крови к сердцу, но и обладает мощным обезболивающим и седативным действием. Его следует вводить в/в в виде болюса, первоначальная доза препарата не должна превышать 4–5 мг. При недостаточном эффекте и отсутствии побочного действия препарат можно вводить повторно дробными дозами по 2–4 мг до достижения лечебного эффекта.

2. Лечение кардиогенного шока

В развитии кардиогенного шока лежат разные механизмы.

Лечение шока, обусловленного снижением функциональной способности ЛЖ. В основе развития этого варианта шока лежит резкое уменьшение пропульсивной способности ЛЖ либо в силу особенно обширного поражения миокарда (как правило, не менее 40–50 % массы миокарда ЛЖ), либо при меньшем очаге, развившемся у человека, ранее уже страдавшего болезнью сердца. МедикаментозноелечениешокаприИМпST начинаетсясвведениядобутамина и допамина. Добутамин обладает умеренно выраженным периферическим артериодилатирующим эффектом (в малых дозах — 2–10 мкг/кг/мин), который при больших скоростях введения (до 20 мкг/кг/мин) может смениться вазоконстрикторным и умеренно позитивным инотропным действием. Допамин обладает сходными характеристиками, но в отличие от добутамина обладает более выраженным вазоконстрикторным действием и более позитивным хронотропным эффектом.

Из немедикаментозных методов чаще используется внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Лечение артериальной гипотензии и кардиогенного шока, в основе которых лежит относительная или абсолютная гипо-

волемия. Лечение начинают с в/в введения плазмоэспандеров под контролем центрального венозного давления или давления в правом предсердии, диастолического давления в ЛА или заклинивающего давления в капиллярах легких, а также АД. Вводят 200–250 мл 0,9%- ного раствора хлорида натрия за 5–10 мин, возможны повторные введения до общего объема 0,5–1,0 л (контроль за ЧДД и появлением влажныххриповвлегких).ЕслинеудаетсястабилизироватьАД,прибегают к в/в инфузии вазоконстрикторов (вазопрессоров). Допамин и норадреналин, кроме собственно вазоконстриктивного действия, обладают и позитивным инотропным действием.

Лечение артериальной гипотензии и шока при тахи- и брадиаритмиях.

Чаще всего к тяжелым нарушениям гемодинамики приводят желудочковые тахикардии, трепетание предсердий с высокой кратностью желудочкового ответа, высокая степень АВ-блокады, особенно при передних ИМ. В отдельных случаях ФП на фоне тяжелого поражения ЛЖ тоже может развиться клиника шока. Обязательное условие стабилизации гемодинамики в этих условиях — обеспечение приемлемой частоты желудочковых сокращений. Методом выбора восстановления синусого ритма при всех формах острой СН является электроимпульсная терапия. При АВ блокаде, сопровождающейся острой СН, лучший результат дает трансвенозная эндокардиальная электростимуляция сердца.

Режим инфарктных больных предусматривает постепенное расширение физической активности по 3–5-недельной программе при неосложненном инфаркте и по 5-недельной программе при наличии осложнений.

Ближайший прогноз зависит от наличия осложнений в подостром периоде и периоде выздоровления (появление сердечной недостаточности, постинфарктной стенокардии, аневризма сердца, синдром Дресслера, и т. д.), обширности поражения миокарда, поражения проводящей системы сердца, а также сопутствующих заболеваний и возраста больного.

Основные аспекты лечения ИБС

•Информирование и обучение пациентов.

•Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности.

•Индивидуальные рекомендации по питанию.

•Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначения специального лечения.

Медикаментозное лечение ИБС

1. Базисные препараты, используемые для улучшения про-

гноза.

1.1. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая

кислота, клопидогрель). Обязательными средствами лечения ИБС являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты), из которых наиболее часто используют АСК в дозах 75–150 мг/сут. После стентирования добавляется клопидогрель в дозе 75 мг и прием его должен быть не менее года.

1.2. Бета-адреноблокаторы (БАБ). Всем больным после перенесенного ИМ рекомендуется назначение БАБ без внутренней

симпатомиметической активности: метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол; бета- и альфа адреноблокатор — карведилол.

1.3.Ингибиторы АПФ — при дисфункции левого желудочка (фракции выброса < 40 %) или сердечной недостаточности: периндоприл, рамиплин, эналаприл и др.

1.4.Гиполипидемические средства (табл. 10). В настоящее

время для коррекции атерогенных дислипидемий (ДЛП) используют:

•ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины);

•полиненасыщенные жирные кислоты — омакор;

•производные фиброевой кислоты (фибраты);

•никотиновуюкислотуиеесовременныелекарственныеформы.

Таблица 10

Целевые уровни ХС ЛНП. Значение ХС ЛНП для начала терапии у больных с различными категориями риска ССЗ (ВНОК, 2004 г.)

Примечание: *Если в течение 1,5–2-х месяцев мероприятий по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности,диетасограничениемнасыщенныхжиров)недостаточнодлядостиженияцелевого уровня ХС ЛНП, надо назначить медикаментозную терапию (препараты выбора

— статины). **Эквиваленты ИБС — СД, атеросклероз периферических и сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты. Значения ХС ЛНП даны в ммоль/л (мг/дл).

2.Препараты,используемыедлялечениясимптомовболезни.

2.1. Нитраты, их классифицируют по лекарственным фор-

мам:

• всасывающиеся через слизистую оболочку рта — таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата;

104Глава 3. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

•всасывающиеся в ЖКТ — таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида 5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия;

•для накожного применения — мази, пластыри с нитроглице-

рином;

•для внутривенного введения — растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата.

В настоящее время применяют три препарата этой группы:

•нитроглицерин короткого действия (< 1 час);

•изосорбита динитрат и изосорбита 5-мононитрат умеренного пролонгированного действия (< 6 час) и значительного пролонгированного действия (6–16 ч).

При регулярном приеме может возникнуть толерантность к нитратам, поэтому в клинической практике их назначают только прерывисто, свободный от действия препарата период должен быть не менее 6–8 ч. Назначать следует утром препараты значительно пролонгированного действия один раз или умеренно пролонгированного действия два раза в сутки (прикрыть активное время суток), не назначая их на ночь.

2.2. Антагонисты кальция. АК — неоднородная группа пре-

паратов. Их делят на две группы: дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) производные. Особенно показаны при непереносимости нитратов.

2.3.Миокардиальные цитопротекторы — триметазидин,

триметазидин МВ.

2.4.Ингибитор f-каналов синусового узла (урежает ЧСС) —

ивабрадин («Кораксан») назначается при ЧСС свыше 70 уд/мин.

3. Инвазивное лечение ИБС (реваскуляризация миокарда).

3.1. Чрезкожная коронарная ангиопластика. Реваскуляри-

зация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию коронарного шунтирования (КШ), так и различные виды чрезкожной коронарной ангиопластики (ЧКА).

Показанием для ЧКА является, как правило, выраженная стенокардия при поражении одной или более коронарных артерий, плохо поддающаяся антиангинальной терапии, когда неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз течения болезни. При определении сроков вмешательства следует учитывать профессию и пожелания больного. Стенозы должны быть доступны для катетер-

ной технологии. ЧКВ, как правило, завершается установкой одного или более стентов с лекарственным покрытием или без него.

3.2. Коронарное шунтирование. Показаниями к КШ служат:

•тяжелая инвалидизирующая или изменяющая КЖ стенокардия (ΙΙΙ–ΙV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии;

•результаты неинвазивных исследований, при которых присутствуют низкая толерантность к ФН и выраженная ишемическая реакциянаЭКГ,приналичиифункциональнозначимых(≥ 70%)стенозов одной и более коронарных артерий;

•стеноз основного ствола левой коронарной артерии ≥ 50 %. Прогноз ИБС зависит от варианта стенокардии и характера ее

течения. Отягощающими прогноз факторами являются сопутствующая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аневризма сердца (постинфарктная), избыточный вес, аритмии, сахарный диабет.

Профилактика ИБС делится на первичную и вторичную.

В первичную профилактику включаются лица, не имеющие клинических проявлений ИБС, но имеющие один или несколько факторов риска, предраспологающих к появлению болезни.

Основными факторами риска являются:

1)нарушение липидного обмена;

2)артериальная гипертензия;

3)курение;

4)сахарный диабет;

5)наследственная отягощенность;

6)малоподвижный образ жизни, особенно сочетающийся с психоэмоциональным напряжением;

7)избыточная масса тела.

Вторичная профилактика заключается также в ликвидации или коррекции факторов риска, а кроме того в активном профилактическом лечении имеющегося варианта ИБС, лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

Темы для самостоятельной работы

1.Патогенетические механизмы развития атеросклероза.

2.Морфологические изменения в сосудах при атеросклерозе.

ГЛАВА 4

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (безболевые формы и нарушения ритма)

Сбор, анализ и синтез информации, выделение ведущего(их) топологического(их) синдрома(ов)

Жалобыбольныхбезболевыми формами ИБС носят, как правило, неспецифический для какой-то патологии характер и соответствуют, главным образом, тяжести поражения миокарда или проводящей системы сердца. Прежде всего, следует отметить одышку смешанного характера, связанную с физическим напряжением. Более тяжелым проявлением может быть ортопноэ. В далеко зашедших случаях появляются отеки на ногах и неприятные ощущение в области печени — признаки застоя в большом круге кровообращения.

Из нарушения ритма субъективно отчетливо ощущаются экстрасистолы в виде «перебоев» в работе сердца, тахисистолическая форма мерцательной аритмии (не всегда), пароксизмальные тахикардии. Полная поперечная блокада сердца в выраженных случаях может вызывать приступы Морганье–Эдемс–Стокса (потерю сознания, головокружение, слабость) из-за слабого кровоснабжения мозга. Нередко стертая симптоматика поражения сердца самим больным не определяется и обнаруживается врачом при профосмотре или обращении больного по поводу другого заболевания.

В анамнезе принципиальное значение для определения диагноза имеют указания на перенесенный инфаркт миокарда, приступы стенокардии, приступы

сердцебиения. Важно выяснить течение предшествующих эпизодов болезни, их терапию и ее эффективность. Важно также знать количество госпитализаций и длительность их. Иногда больные могут указывать на перенесенные бронхиты и пневмонии, которые могут быть проявлением левожелудочковой недостаточности, т. е. носить застойный характер. Большую информацию могут дать предыдущие ЭКГ, УЗИ сердца, предшествующее обследование и их результаты. Поэтому очень важно знать не только об острой коронарной недостаточности клинически и на ЭКГ, но и признаки хрониче-

ской коронарной недостаточности, зачастую бессимптомной. Эти изменения касаются прежде всего фазы реполяризации желудочкового комплекса ST и T, главным образом, в левых грудных отведениях (снижение амплитуды зубца Т, его уплощение и инверсия, смещение интервала ST ниже изолинии). Часто деформируется комплекс QRS, начиная от маленьких зазубрин на нем и кончая блокадой одной из ножек пучка Гиса (диагностическое значение для ИБС имеет полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ).

На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, нахождения периферических симптомов недостаточности кровообращения, кардиомегалии, звуковой симптоматики сердца можно выделить следующие ведущие синдромы: синдром острой или хро-

нической сердечной недостаточности и синдром нарушения рит-

ма сердца. Следует иметь в виду частое сочетание этих двух синдромов.Вэтихслучаяхважнорешить,какойизнихявляетсяпервичным, а какой — вторичным, или какой из них определяет тяжесть состояния больного. Это чрезвычайно важно для определения тактики лечения, особенно неотложного. Не исключено также наличие других синдромов, которые требуют активного рассмотрения: артериальной гипертензии, нарушения церебрального кровообращения, сахарного диабета и других частых спутников ИБС.

1. Синдром острой сердечной недостаточности как проявле-

ние ИБС развивается в большинстве случаев по левому типу. Чаще всеговозникаетпослеперенесенногоинфарктамиокарда,можетбыть проявлением повторного инфаркта миокарда. Обычно возникает у пожилых больных с артериальной гипертензией. Классическим проявлениемявляетсясердечнаяастма,появляющаясяпослефизической нагрузки или, что прогностически хуже, в покое, чаще ночью. Как правило, острая недостаточность развивается на фоне хронической. Хроническая недостаточность может быть либо левожелудочковой,

либо тотальной. Изолированная правожелудочковая недостаточность встречается редко (после перенесенного инфаркта миокарда правого желудочка или внутренних разрывов). Диагностируется по жалобам больного, а также по объективным симптомам застоя в малом и большом кругах кровообращения. Важным симптомом нарастания сердечной недостаточности являются усиление одышки, сердцебиения, дефицит пульса, нарастание отеков и уменьшение диуреза, ночной диурез, появление «сердечного кашля».

2. Синдром нарушений ритма. Типичным нарушением рит-

ма для атеросклеротического кардиосклероза является мерцательная аритмия: фибрилляция и трепетание предсердий (рис. 12).

2.1. Признаки фибрилляции предсердий (ФП):

•R–R не равны между собой;

•зубцы Р отсутствуют;

•волны мерцания f с частотой 350–600 в мин разной формы, высоты и ширины;

•QRS не изменены, возможна электрическая альтернация — R разной высоты.

По частоте различается:

•нормосистолическая (ЧСС 60–100) форма;

•брадисистолическая (ЧСС < 60);

•тахисистолическая форма (ЧСС ≥ 100–200).

По величине зубцов f:

— крупноволнистая (характерна для ревматизма). Высота f ≥ 1 мм в отличие от трепетания, расстояния между волнами f раз-

ные;

— мелковолнистая характерна для атеросклеротического кардиосклероза. Высота f < 1 мм; волны мерцания лучше видны в от-

ведениях III, aVF, V1.

По характеру течения:

•пароксизмальная — приступы ФП менее 7 дней, самостоя-

тельно купирующиеся;

•персистирующая — приступы более 7 дней и самостоятельно не купирующиеся;

•постоянная — длительная, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Бради- и нормосистолическая формы могут протекать бессимптомно, а тахисистолическая форма ощущается больным в виде сердцебиения. При этом важным показателем сердечной декомпен-

сации является дефицит пульса: разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн на лучевой артерии за минуту. Плохо переносятся больными пароксизмальные формы мерцательной аритмии, а также трепетание предсердий и пароксизмальные тахикардии, особенно, желудочковые. Все эти аритмии рано или поздно ведут к

сердечной недостаточности.

Рис. 12. ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

2.2. Признаки трепетания предсердий (ТП) (рис. 13).

Правильный, координированный эктопический предсердный ритм с частотой сокращения предсердий 220–350 в мин:

• волны трепетания FFF — расположены на равных интервалах близко друг к другу (отсутствуют изоэлектрические интервалы), оди-