Fak_Terapia_Kuimov

1)гиперкинезы;

2)мышечная гипотония, вплоть до дряблости мышц;

3)статокоординационные нарушения;

4)сосудистая дистония;

5)психопатологические явления.

Также в острой фазе болезни, особенно при первой атаке ревматизма, могут встречаться ревматические узелки (уплотнения на разгибательных поверхностях суставов размером с рисовое зерно, встречается в 1–3 %) и анулярная эритема (кольцевидные, бледнорозовые пятна на верхней поверхности туловища, встречается в

4–17 %). Оба симптома встречаются редко и носят летучий ха-

рактер. Несмотря на значительное снижение частоты этих симптомов в настоящее время, специфичность их для ревматизма остается очень высокой, в силу чего они по-прежнему фигурируют в качестве «больших» критериев ОРЛ.

Критерии лабораторной диагностики ОРЛ приведены в табл. 12.

На электрокардиограмме при ревматическом ревмокардите наблюдаются симптомы нарушения метаболизма в сердечной мышце и гипертрофия различных отделов сердца; удлинение Р-Q, нарушения ритма: экстрасистолия, синусовая тахикардия и брадикардия, узловой ритм и др. Может быть снижение интервала SТ и инверсия зубца Т. Характерна динамичность этих явлений.

Рентгенологическая картина со стороны сердца: увеличение границ, изменение конфигурации (митральная, аортальная), плевроперикардиальные спайки. Снижение сократительной функции миокарда.

Важным методом диагностики острого ревмокардита является двухмерная эхокардиография с использованием допплеровской техники: визуализируются анатомические структуры сердечной мышцы и дефекты клапанного аппарата сердца, состояние внутрисердечного кровотока и наличие выпота в перикарде.

Четвертый этап — дифференциальный диагноз

Проведение доказательства правильности диагностической гипотезы путем исключения сходных с ревматизмом заболеваний: 1) группа заболеваний, преимущественно поражающих мышцу сердца; 2) поражение суставов; 3) поражение сосудов; 4) диффузные заболевания соединительной ткани; 5) перикардиты.

Миокардиты — для них характерно:

1) связь с инфекцией (тифы, скарлатина, грипп, пневмония и

др.);

2)обилие и упорство субъективных проявлений болезни, особенно болевого синдрома со стороны сердца;

3)умеренное увеличение сердца;

4)уменьшение амплитуды пульсации на рентгенокимограмме;

5)ослабление I-го тона;

6)появление мягкого систолического шума на верхушке, изменений на ЭКГ;

7)лабораторные данные не дают изменений (нормальная СОЭ, нет лейкоцитоза и др.);

8)суставы, как правило, не вовлекаются.

Инфекционный эндокардит — характерно:

1)повышение температуры с ознобами;

2)бледность кожных покровов;

3)геморрагический диатез, симптом Лукина–Либмана;

4)барабанные пальцы, ногти в виде «часовых стекол»;

5)поражение чаще аортальных клапанов;

6)гепатолиенальный синдром;

7)эмболии в сосуды большого круга (почки, печени, селе­

зенки);

8)анемия, ускорение СОЭ, лейкопения со сдвигом влево;

9)бактериемия — зеленящий стрептококк, стафилококк­ и др.;

10)изменение в почках (очаговый нефрит, гематурия, альбуминурия, цилиндрурия).

Диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ)

Могут сопровождаться поражением сердца: миокардитом, эндокардитом­ Либмана–Сакса или миокардиодистрофией. Дифференциальная диагностика с ревматизмом бывает трудна. Позволяет отличить:

1)особенности клиники ДЗСТ (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, склеродермии, дерматомиозита, узелкового периартериита);

2)обилие симптомов и поражения систем (суставы, сердце, легкие, почки, лимфоузлы, кожа), полиорганность поражения;

3)лихорадочный синдром;

4)выраженный диспротеиноз с гипергаммаглобулинемией;

5)резкое ускорение СОЭ, волчаночные клетки, ревматоидный­

фактор;

6)биопсия дает характерную картину того или другого ДЗСТ;

7)эффективность гормональной терапии; малый или отсутствует эффект от противоревматического лечения;

8)упорство течения болезни, повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам и к лекарствам.

Туберкулез сходен с ревматизмом, особенно первичный тубер-

кулез (слабость, потливость, систолический шум и др.). Отличие:

1)контакт с туберкулезным больным;

2)положительная реакция Манту, Пирке, Коха;

3)поиски туберкулезных микобактерий в мокроте;

4)изменения в легких, ослабление дыхания, влажные хрипы;

5)рентгеноскопические и особенно рентгенографические данные, дающие очаговые тени в верхних и средних полях­ легких;

6)наличие плеврита, полисерозиты;

7)эффект от противотуберкулезной терапии. Миокардиодистрофии: метаболические, биохимические на-

рушения в мышце сердца. Могут быть от самых разнообразных причин (анемия, авитаминоз, голодание, алкоголь, гормональные сдвиги, физические перегрузки (спортсмены), интоксикации, тяжелые хронические­ заболевания). Особенно трудно отдифференцировать ревматизм­ от так называемой тонзиллогенной интоксикация или тонзиллогенной кардиопатии.

Отличие:

1) наличие очага инфекции (хронического тонзиллита, отита и др.);

134Глава 5. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

2)часто боль в сердце, колющая;

3)астено-вегетативный синдром;

4)артралгии не исчезают при лечении НПВС;

5)изменения в сердце менее выраженные, чем при ревмо­

кардите;

6)лабораторные изменения небольшие или в норме;

7)после удаления очага инфекции все изменения исчезают. ИБС, кардиосклероз: трудно отличить, особенно, в зрелом и

пожилом возрасте от ревматического миокардиосклероза. Отличие:

1)пожилой возраст;

2)стенокардитические боли в сердце;

3)заболевание протекает с нормальной температурой;

4)нет очагов инфекции;

5)имеются изменения со стороны сердца, но, как правило, сердце увеличено незначительно. Шум систолический редко, акцент II-го тона на аорте. Эти изменения не динамичные­ , постоянные;

6)другие признаки атеросклероза сосудов: мозга, почек, конечностей (расширение аорты, перемежающаяся хромота и др.);

7)биохимические изменения: гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, нарушения свертывающей системы крови;

8)лейкоцитоз, СОЭ, другие остро воспалительные реакции в

норме;

9)иммунологические реакции не нарушены;

10)ЭКГ выявляет симптомы хронической коронарной недостаточности­ .

Тиреотоксикоз

1.Повышенная возбудимость, раздражительность, неустой­ чивость настроения.

2.Сердцебиение, не зависящее от физической нагрузки.

3.Повышение систолического и понижение диастолического давления.

4.Увеличение щитовидной железы.

5.Экзофтальмиглазныесимптомы(Грефе,Мебиуса,Штельвага, нарушение аккомодации).

6.Повышение основного обмена.

7.Похудание.

8.Биохимических, иммунологических изменений в крови нет.

Врожденные пороки сердца

1.Анамнез может указывать на изменения в сердце с раннего­

детства.

2.Отставание в развитии: инфантильность, больные астеничные, истощены.

3.Цианоз, «барабанные палочки».

4.Выраженные изменения со стороны сердца: увеличение границ, грубые шумы.

5.Лабораторные данные в норме.

6.УЗИ сердца, электрокардиограмма, рентгеноскопия­ помогают в диагностике.

Ревматоидный артрит. Критерии ревматоидного артрита, 1958 г.

1.Утренняя скованность.

2.Боли в суставах при движениях и пальпации.

3.Опухание мягких тканей и выпот.

4.Опухание другого сустава с интервалом не более трех меся-

цев.

5.Симметричность поражения.

6.Подкожные ревматоидные узелки.

7.Рентгенологическая картина (остеопороз, разрушение хряща, узуры кости).

8.Положительная реакция Валер–Роуза.

9.Бедная муцином синовинальная жидкость.

10.Характерные гистологические изменения (гипертрофия синовиальной оболочки, ворсинок, пролиферация клеток, очаги некроза и др.).

11.Характерные гистохимические изменения в ревматоидных узелках,гранулематозныеочагисфибриноиднымнекрозом­ в центре.

12.Впоследствии выраженная деформация суставов, анкилозирование, вывихи, подвывихи (кисть «моржа», «бабы яги» и др.), атрофия мышц, кожных покровов и другие симптомы ДЗСТ.

Инфекционно-аллергический полиартрит

1.Наличие инфекции.

2.Острое начало и течение, повышение температуры.

3.Боли в суставах, опухоль, краснота, болезненность.

4.Нет летучести поражения суставов.

5.Нет поражения со стороны сердца.

6.В крови: лейкоцитоз, СОЭ, СРВ.

136Глава 5. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

7.Хороший эффект — после санаци очага инфекции и анти­ биотической терапии.

Полиартриты известной этиологии — сюда относятся: ту-

беркулезный полиартрит типа Понсэ, люэтические, гонорейные, бруцеллезные, септические и др. Отличия:

1) полиартрит бруцеллезной этиологии:

а)анамнез:контактсживотнымиилиупотреблениесырого­ молока; б) поражение суставов и периартикулярной ткани; в) часто поражаются тазобедренные суставы, коленные, голе-

ностопные, крестцово-подвздошное сочленение; г) резкая потливость, неопределенная лихорадка; д) гепато-лиенальный синдром;

е)положительная реакция Райта–Хедельсона, реакция бюрне; ж) лейкопения;

2)туберкулезный полиартрит типа Понсэ — инфекционноаллергическое заболевание турбекулезной этиологии:

а) развивается в юношеском возрасте; б) контакт с туберкулезными больными;

в) имеются очаговые изменения в легких или лимфоузлах; г) клиника поражения суставов: небольшие боли, опухлость­ ,

деформация, чаще поражаются мелкие суставы; д) общие симптомы интоксикации (плохой аппетит, похудание); е) вялое затяжное течение с лихорадкой; ж) реакция Манту, Пирке, Коха; з) нет поражения сердца;

и) эффект от противотуберкулезной терапии;

3)гонорейный полиартрит:

а) чаще поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы стоп;

б) начало острое, высокая температура; в) резкие морфийные боли в суставах;

г) поражение периартикулярных тканей, ахилодения, симптом «пятки»;

д) анамнез (уретриты, циститы, перенесение гонореи); е) реакции Бурлакова и Борде-Жангу; ж) обнаружение гонококка; 4) сифилитический полиартрит:

а) поражение крупных суставов; б) ночной характер болей в костях;

в) выраженные морфологические изменения суставов и малые­ нарушения функции суставов;

г) поражение других органов и систем (печени, сердца, кожи, нервной системы, глазные симптомы и др.);

д) реакция Вассермана +; е) анамнез.

Дистрофическиепоражениесуставов—артрозы.Вихосно-

ве лежат дегенеративно­ -дистрофические изменения костей, хряща. К ним относятся:

—дегенеративные артрозы;

—деформирующий остеоартроз первичный;

—деформирующий остеоартроз вторичный;

—межпозвоночный остеохондроз;

—деформирующий спондилез, спондипоартроз;

—остеохондропатии.

Для них характерно:

1)пожилой возраст;

2)вялое, длительное течение, прогрессирующее;

3)начало исподволь, нечеткое;

4)характерна деформация и дефигурация суставов;

5)опухоли суставов нет;

6)образование шпор, геберденовских узелков;

7)боли слабо выражены, движения длительное время сохра-

няются;

8)заболевание течет с нормальной температурой, без лейкоцитоза, нормальное СОЭ, островоспалительные реакции отсутствуют;

9)рентгенограмма: разрастание костной ткани в виде грибковых образований, деформация суставов.

Полиартриты при других заболеваниях

Многие заболевания сопровождаются поражением суставов:

—аллергические заболевания (лекарственные и сывороточные

идр.);

—заболевания легких (силикоз, рак);

—эндокринные заболевания (микседема, тиреотоксикоз, диабет и др.);

—заболевания крови (лейкозы, гемофилии, анемии);

—заболевания нервной системы (невриты, спинная сухотка, скорбут, сирингомиелия);

—вибрационная болезнь;

—псориаз;

— интоксикация и отравления.

Для этой группы заболевания характерна клиническая картина болезни, вызвавшей полиартрит.

Пятый этап — клинический диагноз

Ревматизм (болезнь Сокольского—Буйо) — системное воспалительное­ заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся­ в связи с острой инфекцией (В-гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом, подростков и детей (7–15 лет).

«Ревматизм – весьма примечательная болезнь, ибо большая часть органических пороков сердца происходит от недоглядки и неправильного лечения оной. Многочисленные случаи аневризмы и отолстений, органических повреждений заслонок сердца, разного рода одышек и т. д., без сомнения, были не что другое, как ревматическое поражение сердца… Я даже думаю, что и само воспаление сердца есть следствие ревматизма сего органа», — писал Сокольский Григорий Иванович в работе «Учение о грудных болезнях» (1838).

В постановке развернутого клинического диагноза ревматизма руководствуются критериями, утвержденными ВОЗ (табл. 13) и классификацией ревматизма, принятой Ассоциацией ревматологов России (табл. 14). Обязательным для решения вопроса о тактике ведения больного, прогнозе болезни и выборе лечения является определение активности процесса (табл. 15).

Таблица 13

Критерии Джонса (1944), ВОЗ (1992) для постановки диагноза ревматизма

Доказательства, подтверждающие стрептококковую инфекцию: увеличение титра антистрептолизина — 0 и др. противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка гр. А, недавно перенесенная­ скарлатина.

Для постановки диагноза ревматизма необходимо, как минимум, обнаружение двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных критериев.

Ведущий, подчас патогномоничный синдром для ревматизма — наличие порока­ : стеноза митрального отверстия.

Таблица 14

Рабочая классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Активность ревматизма. Выделяют три степени активности: I, II, III.

Для определения степени активности используют клинические данные, инструментальные, лабораторно-биохимические и иммунологические исследования.

Таблица 15

Клинико-анатомическая характеристика степени активности ревматического процесса (В. А. Насонова, И. А. Бронзов, 1978)

Течение болезни

1. Острое течение — четкое, иногда бурное начало, быстрое нарастание и быстрое обратное развитие симптомов болезни