Fak_Terapia_Kuimov
.pdf
Этапы логической структуры диагноза |
141 |
без тенденции к обострению. Цикл обострения тянется 2–3 месяца. Клинически выражены воспалительные поражения органов с преобладанием экссудативного компонента, с высокой температурой, высокой лабораторной активностью. Характерна тенденция к полисиндромности, миграции воспалительных процессов с развитием острого эндомиокардита, полиартрита, серозитов, кожных проявлений и др. Быстрый и полный эффект от антибиотической терапии.
2.Подострое течение — характеризуется умеренно выраженными начальными проявлениями болезни. Более растянутое время развития клинических симптомов, длительность атаки 3–6 месяцев с наклонностью к обострениям. Меньшая выраженность и подвижность клинических симптомов, умеренная активность ревматического процесса, экссудативный компонент воспаления менее выражен. Меньшая тенденция к множественному вовлечению органов. Недостаточно четкий и быстрый эффект от антиревматической терапии.
3.Непрерывно-рецидивирующее течение — начало острое,
чаще на фоне сформированного порока сердца. Длительное, волнообразное течение с наличием выраженных обострений и неполных ремиссий. В период обострения характерны яркие воспалительные проявления с экссудативным компонентом, тенденция к полисиндромности с вовлечением всех оболочек сердца, серозных оболочек, легких, почек и других органов, иногда суставов, лихорадка, высокая или умеренная лабораторная активность. Слабый эффект от антиревматической терапии. Часто прогрессирующий характер поражения с нарастанием нарушения функции, возникновения тромбоэмболии. Характерно волнообразное , быстропрогрессирующее течение с повторными обострениями , сопровождающимися лихорадкой, высокой лабораторной активностью .
4. Затяжное течение — наиболее частая форма.
Развитие болезни постепенное, иногда начало острое, затем принимает затяжной процесс. Течение хроническое, монотонное, без четких ремиссий. Длительность атаки свыше шести месяцев. Преимущественно моносиндромная форма ревматизма. Слабо выражен воспалительный характер при наличии распространенных дистрофических изменений. Активность ревматизма минимальная, реже умеренная, с малой подвижностью клинических, электрокардиографических симптомов. Эффект от антиревматической терапии слабо выражен и нестоек.
142 |
Глава 5. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА |
5. Латентное течение — еще одна форма.
Начальные клинические проявления чаще не определяются, протекают скрыто, незаметно и обнаруживаются лишь у части больных . Ревматический процесс течет хронически, клинически и лабораторно, ничем себя не проявляя. Диагноз ставится ретроспективно по признакам формирования или прогрессирования клапанного порока сердца. Латентная форма характеризуется наличием лишь продуктивного компонента воспаления (ревматическая гранулема) при отсутствии неспецифических экссудативных реакций.
Осложнения ревматизма
1.Пороки сердца.
2.Миокардиосклероз.
3.Следствие перенесенных васкулитов, облитерация сосудов.
4.Сердечная недостаточность.
5.Тромбозы полостей сердца и эмболии в другие органы. Примеры формулировки диагноза.
1.ОРЛ, ревмокардит, экстрасистолия, полиартрит с поражени-
ем голеностопных и коленных суставов, активность высокая, ХСН I стадии, ФК II-й.
2. Повторная РЛ, средней степени активности, стеноз митрального клапана, пароксизм фибрилляции предсердий, ХСН IIА стадии,
ФК III-й.
Лечение ревматизма
Режим и питание. Постельный режим в период активности процесса 2–4 недели с последующим ограничением физических нагрузок. Питание — полноценное, легко усвояемое, содержащее большое количество белков, витаминов с ограничением соли и воды.
1. Этиологическое лечение
Санация очагов инфекции (зева, носа, ушей, зубов, миндалин, придаточных полостей).
Антибиотики: пенициллин по 300 000 ЕД — 500 000 ЕД в/м 4–6 раз в сутки, в течение 2–3 недель. При непереносимости пенициллина эритромицин по 250 мг х 4 раза в день в течение двух недель. Бициллин — 5–1.200000 — 1.500000 ед./сут. через каждые две недели в течение 1,5–2 мес., а затем через 21 день в течение 5 лет.
Лечение |
143 |
|
|
2. Патогенетическое лечение
2.1.При ОРЛ — антибиотики пенициллинового ряда (напр., бензилпенициллин). В последнее время — применяется бензатин бензилпенициллины.
2.2.Нестероидные противовоспалительные препараты (производные салициловой кислоты: ацетил-салициловая кислота 3–4,0 г в сутки. Дериваты фенилуксусной кислоты: вольтарен 25 мг × 3 раза в день 40 дней. Селективные ингибиторы циклоксигеназы — 2 (ЦОГ- 2): Мовалис 7,5 мг/сут).
2.3.Глюкокортикоиды (при высокой степени активности и/или тяжелом ревмокардите): преднизолон 15–20 мг/сут; триамсинолон 12–15 мг/сут; дексаметазон 2–3 мг/сут.
Механизм действия противовоспалительной терапии сводится к следующему: стабилизация лизосомных мембран; разобщение окислительного фосфорилирования и ограничение тем самым энергетического обеспечения воспаления; ингибирование протеолитической активности; угнетение пролиферации клеточных элементов в очаге воспаления; влияние на метаболизм соединительно-тканных элементов.
3.Симптоматическоелечение:лечениесердечнойнедостаточ
ности, болевого синдрома, аритмий и т. д.
Профилактика
I. Первичная — предупреждение заболевания направлена на:
1)улучшение условий труда и быта;
2)физическое закаливание;
3)улучшение санитарно-гигиенических условий;
4)борьбу со стрептококковой инфекцией;
5)первичную профилактику; проводится лицам, угрожаемым по ревматизму. Это лица, имеющие очаги инфекции, температурящие,которыхбеспокоитслабость,потливостьидр.Лечениесводится
кантибиотической терапии (пенициллин , бициллин), аспирин.
II. Вторичная профилактика — предупреждает рецидивы ревматизма, повторяет первичную с дополнением:
1)ранняя госпитализация;
2)тщательное лечение;
3)диспансерное наблюдение за больными ревматизмом;
4)санация очагов инфекции.
Лицам, перенесшим ревмокардит, проводится:
а) круглый год бицилпинотерапия в течение 3–5 лет в 2–3 недели, 1500000 ЕД, бициллин-1 или 5; бензатин бензилпенициллин;
144 |
Глава 5. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА |
б) сезонная: весной (март–апрель) и осенью (октябрь–ноябрь)
— бициллин-5 — 1.500000 ЕД в 2–3 недели, один раз, 4–5 инъекций. Аспирин 2,0 в сутки — 1–1,5 месяца. Аскорбиновая кислота 0,3 х 3 раза — 1,5 месяца.
III. Текущая профилактика ревматизма.
В период возникновения ангин или обострения хронического тонзиллита,фарингита,респираторныхзаболеваний,экстракциизубца и т.д. всем больным ревматизмом назначается 10-дневное лечение антибиотиками в сочетании с антиревматическими препаратами. Пенициллин по 200000 ЕД (400000 ЕД) х 3 раза в день 7–10 дней и аспирин (анальгин) по 1,5–2,0 в сутки.
Темы для самостоятельного изучения
1.Эволюция представлений об ОРЛ (ревматизме).
2.Роль школы профессора Г.Д.Залесского в развитии этиопатогенеза ревматизма.
В конце изучения темы студент должен уметь:
I. Интерпретировать ЭКГ-изменения при ревматизме:
1) нарушение проводимости: удлинение Р–0, блокада III сте
пени;
2)нарушение возбудимости: синусовая тахикардия, брадикардия, синусовая аритмия; синоаурикулярная блокада; миграция водителя ритма; атриовентрикулярный ритм; «выскакивающие» импульсы; интерференция с диссоциацией; экстрасистолии;
3)диффузное снижение вольтажа зубцов;
4)отклонение электрической оси влево и вправо;
5)митрализациюР-зубца(гипертрофия,двуфазность,расшире
ние);
6)удлинение электрической систолы Q–Т;
7)смещение сегмента SТ;
8)уплощение, иногда инверсия, уширение зубца Т;
9)при возвратном эндомиокардите: ЭКГ дает гипертрофию тех или других отделов сердца; более выраженные метаболические изменения (интервала SТ–Т) и мерцательная аритмия. Может быть расширение QRS, блокады ножек и т. д.
II. Интерпретировать ФКГ при ревматизме:
1) ослабление особенно I-го тона;
Литература |
145 |
|
|
2)раздвоенность I-го тона;
3)появление III-го и IV-го дополнительных тонов;
4)систолический шум, связанный с I-м тоном, что характерно
для формирования порока недостаточности митрального клапана;
5)диастолический шум на верхушке (протодиастолический и пресистолический);
6)щелчок открытия митрального клапана;
7)формирование пороков других клапанов (аортальных) дает систолический или диастолический шумы на аорте, в зоне Боткина.
III. Интерпретировать изменения УЗИ сердца: размеры аор-
тального и митрального отверстий, состояние клапанов и хорд, размеры полостей сердца, наличие легочной гипертензии.
IV. Интерпретировать данные рентгенограммы грудной клетки: конфигурация сердца (митральная, аортальная конфигурация).
Литература
1.Руководство к практическим занятиям по факультетской терапии / под ред. И. Г. Фоминой. — М.: Литтерра, 2006.— С.310–325.
2.Маколкин В.И. Внутренние болезни: учебник / В. И. Макол-
кин, С. И. Овчаренко. — 4-е изд., пере-раб. и доп. — М.: Медицина, 2006.— С.99–111.
Дополнительная литература.
3.Насонова В. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматоло-
гия. — М.:Медицина.— 1989.—С.108–141.
4.Внутренние болезни в тестах (под ред. А.Д. Куимов). Ново-
сибирск, 2006, — С. 212–222.
5.Ультразвуковое исследование внутренних органов.— в 2 ча- стях—Часть1(КуимовА.Д.,ХомяковаЛ.И.идр.).—Новосибирск: Сибмедиздат, 2008.—124с.
6.Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. — М.:
Медицина,1983.— С.105–147.
ГЛАВА 6
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (Хроническая ревматическая болезнь сердца)
Сбор, анализ и синтез информации, выделение ведущего(их) топологического(их) синдрома(ов)
Жалобы. Одышка при физической нагрузке, кашель сухой или с отделением мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье), сердцебиение, ноющие, колющие боли в области сердца, головокружения , дурнота, обмороки, сжимающие боли в области сердца и за гру диной, отеки на нижних конечностях, олигурия, диспептические расстройства .
Анамнез:
—время появления первых симптомов, их динамика, реакция на лечение; указание на наличие хронических очагов инфекции (ангины, отиты, заболевания зубов и др.);
—особенности роста, развития, материальные условия, гинекологические сведения (начало менструальной функции, особенности течения беременности, родов);
—указание на аллергию к пищевым продуктам, лекарствам и другим агентам;
—генеалогические сведения;
—указания на изменение со стороны ЦНС, суставов, почек, глаз.
Кардиальные симптомы
«Сердечный горб», усиленная пульсация правого желудочка, усиление верхушечного толчка, диастолическое или систолическое дрожание, аускультативно реги-
Этапы логической структуры диагноза |
147 |
стрируемые изменения тонов, появление шумов и добавочных тонов, увеличение сердца в размерах, нарушение ритма.
Экстракардиальные симптомы
Цианоз, акроцианоз, бледность кожных покровов, пульсация сонных артерий («пляска» каротид), синхронное с пульсом сонных артерий сотрясение головы (симптом Мюссе), пульсация в яремной ямке, капиллярный пульс, отеки на нижних конечностях, застойные явления в малом круге кровообращения, увеличение размеров печени, одышка, ортопноэ.
Синдром клапанного поражения сердца
Прямые признаки:
—аускультативные симптомы изменения тонов, появление шумов и добавочных тонов;
—пальпаторные эквиваленты аускультативных феноменов (систолическое или диастолическое дрожание).
Косвенные признаки:
—компенсаторная гипертрофия и дилятация различных отделов сердца;
—нарушение кровотока (ослабление или усиление его) в различных сосудистых областях.
Синдром нарушений системного кровообращения (см. сле-
дующую главу):
—нарушение кровообращения в малом круге;
—нарушение кровообращения в большом круге.
Этапы логической структуры диагноза
Первый этап — определение локализации процесса
Процесс локализован в клапанах сердца и в миокарде — яв-
ления склероза соединительно-тканных структур в результате перенесенного ревматизма.
Второй этап — определение характера процесса
Определение характера процесса в пораженном органе или системе: патофизиологический диагноз.
148 |
Глава 6. РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА |
|
|
Врожденные пороки сердца (табл. 16):
—могут быть изолированной аномалией, но ввиду высокой смертности детей с такими аномалиями в период новорожденности и раннем детском возрасте, их частота в возрасте 10–15 лет — 1:1000;
—могут быть частью синдромов, обусловленных хромосомными аномалиями или действием единичного гена;
—часто сочетаются с другими дефектами (заячья губа, волчья пасть, трахео-пищеводные свищи и др.);
—диагнозу врожденного порока могут помочь такие клинические признаки как, симптом «барабанных палочек», бледность или цианотичность кожных покровов с детства, отставание в физическом развитии.
Таблица 16
Классификация и номенклатура приобретенных пороков сердца (Н. М. Мухарлямов, Г. И. Кассирский, В. В. Соловьев, 1978)
Происхождение |
Анатомическая |
Степень |
Осложнения |
|
характеристика |
выраженности |
|||
А.Органические |
Пороки митраль- |
I (незначитель- |
Недостаточ- |
|
пороки: ревма- |
ного клапана. По- |
ная) |
ность крово |
|
тизм, инфекцион- |
роки аортального |
II (умеренная) |
обращения по |
|
ный эндокардит, |
клапана. Пороки |
III (резкая) |
общепринятой |
|
коллагенозы, |
трикуспидально- |
|
классификации |
|
атеросклероз, |
го клапана. Порок |
|
Н. Д. Стражеско, |
|
сифилис, травма |
клапана легочной |
|
В.Х. Василенко, |
|
и др. |
|
артерии. |
|
Г.Ф. Ланга. |
Б. Относитель- |
Митрально- |
|
Сердечная аст- |
|
ные» неоргани- |
аортальные по- |
|
ма, нарушения |
|
ческие пороки: |
роки. Митрально- |
|
ритма сердца, |
|
пролапс |
(выбу- |
трикуспидальные |
|
тромбозы и |
хание) створки, |
пороки. |
|
тромбоэмболии |
|
относительная |
Митрально- |
|
|
|
недостаточность |
аортально- |
|
|
|
или стеноз кла- |
трикуспидальные |
|
|
|
пана при изме- |
пороки, а также |
|
|
|
ненных объемах |
их сочетание с не- |
|
|
|
полостей сердца |
достаточностью |
|
|
|
и магистральных |
клапана легочной |
|
|
|
сосудов, нару- |
артерии |
|
|
|
шение тонуса |
|
|
|
|
папиллярных |
|
|
|
|
мышц |
|
|
|
|
Пороки сердца относительные (функциональные) — нару-
шение функции створок клапанов без их анатомических изменений.
Этапы логической структуры диагноза |
149 |
Основная причина этих состояний: поражение миокарда с уменьшением его тонуса, приводящее к расширению клапанных отверстий (с возникновением относительной недостаточности клапанов) и к чрезмерному скоплению крови в камерах сердца (в связи с чем нормальные клапанные отверстия могут оказаться относительно стенотичными для увеличенной массы крови). Относительные пороки сердца по сравнению с органическими встречаются значительно реже (особенно функциональные стенозы), сопровождая выраженные миокардиты, миокардиодистрофии, миокардиосклерозы и инфаркты миокарда.
Органические пороки сердца: необратимое органическое изменение клапанов сердца, сопровождающееся нарушением их функции, в большинстве случаев является исходом вальвулитов, вызванных ревматизмом, гораздо реже — инфекционным эндокардитом, сифилисом, СКВ, склеродермией . Кроме того, причиной пороков (стеноза и недостаточности клапанов) могут быть дегенеративный процесс в районе клапанного кольца, первичный «сенильный» кальциноз клапанов и, как крайне редкий вариант, травмы (контузии) грудной клетки, резкое физическое перенапряжение, опухоли (миксома).
Третий этап — нозологический диагноз в виде синдромальной гипотезы
Диагностика митральной недостаточности
Для диагностики митральной недостаточности необходимо выявление так называемого синдрома регургитации. Это комплекс признаков , включающий в себя «прямые» симптомы:
—систолический шум на верхушке;
—ослабление I-го тона и часто наличие III-го тона сердца. «Косвенные» симптомы:
—увеличение левого желудочка (усиление верхушечного толчка, расширение сердца влево, признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка на ЭКГ, УЗИ сердца, рентгенологическом исследовании);
—увеличение левого предсердия и часто систолическое его расширение.
Диагностика митрального стеноза
К «прямым» признакам относятся клапанные симптомы, обусловленные нарушением нормального механизма функционирования митрального клапана:
150Глава 6. РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
—хлопающий I-й тон;
—тон открытия митрального клапана (щелчок открытия);
—диастолический шум (при аускультации);
—диастолическое дрожание (пальпаторно).
«Косвенные» признаки у больных с митральным стенозом обусловливаются нарушением циркуляции крови в малом круге кровообращения. К «косвенным» признакам относятся три группы симптомов:
1)левопредсердные (обусловленные реакцией левого предсердия на нарушенный кровоток через митральное отверстие):
— УЗИ и рентгенологические признаки увеличения левого предсердия;
— ЭКГ и синдром гипертрофии левого предсердия;
2)легочные (непосредственное следствие застойных явлений
вмалом круге):
—одышка при нагрузке;
—приступы сердечной астмы;
—выбухание ствола легочной артерии;
—расширение ветвей легочной артерии;
3) правожелудочковые (изменения правых отделов сердца с легочной гипертензией):
—пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка;
—УЗИ и рентгенологические признаки увеличения правого желудочка и правого предсердия;
—ЭКГ и синдром гипертрофии правого предсердия;
—нарушение кровообращения в большом круге (правожелудочковая недостаточность).
Диагностика аортальной недостаточности
Основывается на выявлении трех групп признаков. 1) Клапанные признаки:
—диастолический шум;
—ослабление (исчезновение) II-го тона. 2) Левожелудочковые признаки:
—усиленный, разлитой верхушечный толчок, смененный вниз
ивлево (в стадии компенсации или не резкой выраженности клапанного дефекта это смещение может быть не очень значительным);
—расширение относительной тупости сердца влево;
—увеличение левого желудочка при УЗИ и рентгеноскопии;