Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Fak_Terapia_Kuimov

.pdf
Скачиваний:
956
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
27.78 Mб
Скачать

Этапы логической структуры диагноза

81

 

 

 

Важную роль в ди-

 

 

агностике

врожденных

 

 

и опухолевых процессов

 

 

играет УЗИ сердца и коро-

 

 

нарография.

 

 

 

 

Сосудистый

 

про-

 

 

цесс

атеросклероз,

 

 

тромбоз, спазм — яв-

 

 

ляется

основной

причи-

 

 

ной стенокардии

и

ИМ

 

 

(рис. 7). Известно,

что

Рис. 7. Представлены атеросклероз и

 

свыше 60–70 % всех пора-

тромбоз в коронарном сосуде, окклюзи-

жений

коронарных

арте-

рующий атеросклероз и спазм на фоне

рий атеросклеротического

неизмененных коронарных сосудов

 

 

 

происхождения. В пользу этого процесса свидетельствуют факторы риска, среди которых можно выделить следующие.

Модифицируемые:

АГ, дислипидемия, курение, гиподинамия, ожирение, СД, стрессовые ситуации, нарушения гемостаза.

Немодифицируемые: пол, возраст, постменопауза, наследственность.

Третий этап — предварительный диагноз в виде нозологической гипотезы

Атеросклероз коронарных артерий с сопровождающими его тромбозом, спазмом относится к ишемической или коронарной болезни — ИБС, КБС. Чистый спазм и тромбоз являются нечастой ситуацией, но рассматриваются в рамках ИБС.

Поражение сердца при острой коронарной недостаточности зависит от выраженности и быстроты развития окклюзии коронарных сосудов. Считается, что стенокардия начинает проявляться при закупорке свыше 70 % просвета коронарной артерии. Как правило, к инфаркту миокарда приводит острая закупорка всего просвета артерии. Существенное значение имеет степень развития коллатералей. Различают три степени поражения миокарда: ишемию, повреждение и некроз (инфаркт). В свою очередь инфаркт миокарда бывает нетрансмуральныйитрансмуральный.Трансмуральныйинфарктчастосопровождается перикардитом, появляющимся шумом трения перикарда.

82Глава 3. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Впоследнее время показано, что ведущая роль в развитии острых форм ИБС принадлежит как степени окклюзии коронарного сосуда, так и дестабилизации липидной бляшки, воспалению в ней, разрыву с формированием в последующем тромбоза. Реже в развитии ИБС играет роль спазм или тромбоз на фоне неизмененных или мало измененных коронарных сосудов. Следует иметь в виду возможность сдавливания устья коронарных артерий расслаивающей аневризмы аорты.

При формировании нозологической гипотезы важно определить форму ИБС на момент обследования, при этом особое внимание уделяется своевременной диагностике острых форм болезни, опасных возникновением внезапной смерти.

Четвертый этап — дифференциальный диагноз болевых форм ИБС

Дифференциальный диагноз болевых форм ИБС с другими сходнымипо клинической картине заболеваниями: в первую очередь, в рамках сосудистой патологии с расслаивающей аневризмы аорты и ТЭЛА (табл. 8).

Таблица 8

Дифференциальная диагностика ИМ, расслаивающей аневризмы, ТЭЛА, перикардита

 

 

Расслаиваю-

 

Острый пери-

Симптомы

ИМ

щая аневризма

ТЭЛА

кардит

 

 

аорты

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

Анамнез

Наличие ФР

Длительный

Операции,

ОРВИ, тубер-

(особен-

 

анамнез высо-

травмы, тром-

кулез

ности)

 

кой АГ, часто

боз в системе

 

 

 

резистентной к

илеофемо-

 

 

 

терапии

ральных вен

 

Характер

См. клиниче-

Боли сходны

Одышка

Связаны с

боли и

ские прояв-

с ишемиче-

преобладает

дыханием,

объек-

ления ОКС и

скими. Ирра-

над болевым

переменой

тивные

ИМ

диация болей

синдромом.

положения

данные

 

в шею, спину

Часто острая

тела. Посто-

 

 

в зависимости

боль в груди

янные. При

 

 

от локализации

в области

аускультации

 

 

аневризмы

эмболии

шум трения

 

 

 

 

плевры

Этапы логической структуры диагноза

 

83

 

 

 

 

 

 

 

 

Окончание табл. 8

1

2

3

4

5

 

 

Боли требуют

 

При экс-

 

 

интенсивной

 

судативном

 

 

обезболиваю-

 

перикардите

 

 

щей терапии —

 

– симптомы

 

 

«морфинные»

 

сдавления

 

 

боли

 

верхней по-

 

 

 

 

лой вены и

 

 

 

 

угроза тампо-

 

 

 

 

нады сердца

АД

Любое

Чаще высокое

Любое

САД снижено

ЧСС

Любое

Любое

Тахикардия

Любое

ЭКГ

Типичная для

Ишемические

Острая на-

Конкордант-

 

ИМ ЭКГ-

изменения

грузка на пра-

ный подъем

 

динамика

могут быть, но

вые отделы

ST

 

 

нет характер-

сердца

 

 

 

ной для ИМ

 

 

 

 

динамики

 

 

Лабора-

Положитель-

КФК и МВ-

КФК и МВ-

КФК и МВ-

торные

ные маркеры

КФК могут

КФК могут

КФК могут

данные

некроза КФК,

быть повыше-

быть повы-

быть повы-

 

МВ-КФК,

ны, но МВ не

шены, но МВ

шены, но МВ

 

тропонин в

достигает диа-

не достигает

не достигает

 

диагностиче-

гностического

диагностиче-

диагностиче-

 

ском титре

значения

ского значе-

ского значе-

 

 

 

ния

ния

Рентге-

Явления за-

Расширение

Обеднение

Псевдоми-

нограмма

стоя в малом

тени средосте-

легочного

тральная,

органов

круге

ния

рисунка на

«шаровид-

грудной

 

 

стороне эмбо-

ная» форма

клетки

 

 

лии

 

Лечение

Тромболизис

Тромболизис

Тромболизис

Пункция пе-

 

при показа-

противопо-

при показа-

рикарда при

 

ниях

казан

ниях

выпотном

 

 

 

 

перикардите,

 

 

 

 

НПВС, ГКС

В некоторых случаях возникает необходимость дифференцировать с эрозивно-язвенными процессами в желудочно-кишечном тракте, боли при этих заболеваниях имеют четкую связь с приемом пищи и сопровождаются диспепсическим синдромом.

При дорсопатиях с торакалгиями боли обычно связаны с движением грудной клетки и локальной болезненностью при пальпации.

84

Глава 3. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

При патологии бронхолегочной системы болевые ощущения усиливаются с глубоким дыханием и при кашле, сопровождаются общими и местными признаками воспалительного процесса.

Пятый этап — клинический диагноз

Дифференциальный диагноз в рамках ИБС. Идентификация формы ИБС и формулировка клинического диагноза. Определение и классификация ИБС.

Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое заболевание сердца, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения миокарда кровью, что связано с патологическим процессом в системе коронарных артерий (Опреде-

ление ВОЗ).

Статистика сердечно-сосудистой смертности в РФ за 2002 г.: ИБС — 48 %, инсульты — 37 %, АГ — 2 %, другие заболевания — 13 % (данные ВНОК).

Классификация ИБС (ВОЗ, 1979 г.)

1.Первичная остановка кровообращения (внезапная сердечная

смерть).

2.Стенокардия.

2.1.Стенокардия напряжения:

2.1.1.впервые возникшая,

2.1.2.стабильная,

2.1.3.прогрессирующая.

2.2.Стенокардия покоя (синоним — спонтанная стенокардия):

2.2.1.особая форма стенокардии. 3. Инфаркт миокарда.

3.1.Острый инфаркт миокарда:

3.1.1.определенный,

3.1.2.возможный.

3.2.Перенесенный инфаркт миокарда. 4. Сердечная недостаточность.

5. Аритмии.

1. Первичная остановка кровообращения (внезапная сер-

дечная смерть). Определение — «естественная смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение часа после возникновения острой симптоматики; может быть известно предшествующее заболевание сердца, но время

Этапы логической структуры диагноза

85

и способ наступления смерти неожиданны». Ключевые понятия, занимающие центральное место в определении: это нетравматическая природа события и тот факт, что внезапная смерть неожиданна и незамедлительна. Для того чтобы ограничить внезапную смерть сердечными заболеваниями, слово «сердечный» было добавлено в состав термина «внезапная сердечная смерть».

2. Стенокардия отражает наименьшую, обратимую степень поражения миокарда — ишемию, которая наступает в результате кратковременного спазма коронарных артерий или внезапного повышения потребности миокарда в кислороде, например, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе. Она имеет характерные ЭКГ-признаки и не сопровождается резорбционно­ -некротическим синдромом и клиническими данными, свидетельствующими о поражении сердечной мышцы. Нитроглицерин в большинстве случаев дает быстрый и полный эффект. Отсутствие эффекта от нитроглицерина и длительность болевого приступа более часа заставляет думать о более тяжелом уже необратимом поражении миокарда — повреждении или некрозе.

Стенокардия подразделяется на стенокардию напряжения и покоя(спонтанную).Стенокардиянапряженияобычнохарактеризует начальные стадии ишемической болезни сердца и, при своевременно начатом лечении, имеет хороший прогноз.

При прогрессировании процесса в коронарных артериях стенокардия напряженияпереходит в стенокардию покоя, возникающую без выраженной нагрузки, во время отдыха и даже ночью. Нитроглицерин, как правило, дает кратковременный эффект и больные вынуждены часто и помногу его принимать. Стенокардия покоя имеет плохой прогноз и вскоре заканчивается инфарктом миокарда или внезапной смертью.

2.1. Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами боли, вызываемых физической нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде.Какправило,больисчезаетвпокоеилиприприеменитроглицерина под язык. Стенокардия напряжения подразделяется на следующие три формы.

2.1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая — это сте-

нокардия, продолжительность существования которой менее месяца. Впервые возникшая стенокардия не является однородной. Она может оказаться предвестником или первым проявлением острого инфар-

86

Глава 3. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

кта миокарда, может перейти в стабильную стенокардию или же исчезнуть (регрессирующая стенокардия). Прогноз неопределенный. В силу этого, больных с недавно возникшей стенокардией нередко относят к группе с так называемой нестабильной стенокардией.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения — это стенокар-

дия, существующая более одного месяца, некоторые авторы увеличивают этот срок до 2–3 месяцев. Для стабильной (устойчивой) стенокардии характерна стереотипная реакция больного на одну и ту же нагрузку. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми. Ангинозные приступы исчезают при устранении нагрузки либо после приема нитроглицерина. У большей части больных стенокардия может быть стабильной в течение многих лет. Прогноз более благоприятен, чем при нестабильной стенокардии.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения — характе-

ризуется внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов загрудинной боли в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала боли привычного характера. У больных с прогрессирующей стенокардией изменяется привычный стереотип болей. Приступы начинают возникать в ответ на меньшие нагрузки, а сами боли появляются чаще, становятся интенсивнее, длительнее, присоединяются приступы стенокардии покоя, что указывает на прогрессирующее течение заболевания. Прогноз хуже у тех больных, у которых изменения в течение заболевания сопровождаются изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, что может указывать на предынфарктное состояние.

2.2. Стенокардия покоя (спонтанная) характеризуется присту-

пами загрудинной боли, возникающими без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. Боль в этих случаях более продолжительна и интенсивна, чем при стенокардии напряжения, хуже уступает действию нитроглицерина. Активность ферментов не повышается. На ЭКГ часто обнаруживается небольшая приходящая депрессия сегмента ST или изменения конфигурации зубца Т. Спонтанная стенокардия может существовать как изолированный синдром или же сочетаться со стенокардией напряжения. Клиническая картина, т. е. частота, продолжительность и интенсивность болей у различных больных может быть различная. Иногда приступы боли по продолжительности могут напоминать инфаркт миокарда. Однако характерные для него изменения ЭКГ и активности ферментов отсутствуют.

Этапы логической структуры диагноза

87

2.2.1. Особая форма стенокардии или стенокардия Принцметала.Названапоимениклинициста,однимизпервыхописавшегоеекак самостоятельную форму стенокардии в 1959 г. Встречается у 2–3 % больных стенокардией. В патогенезе стенокардии Принцметала решающее значение имеет периодически наступающий спазм венечных артерий сердца. Ангиоспазм может возникать у больных как с неизмененнымиималоизмененнымикоронарнымиартериями,такисраспространенным стенозирующим процессом в коронарных артериях. Однако механизм спазма до конца не изучен. Атипичность клинической картины этого варианта грудной жабы определяется прежде всего особенностями возникновения болевого приступа. Локализация и иррадиацияболиприданномвариантеитипичнойформестенокардии идентичны. Однако в отличие от классической формы грудной жабы боль при стенокардии Принцметала возникает только в покое или при обычной физической активности, но почти никогда (за исключением отдельных случаев сочетания той или другой форм) не появляется при тяжелой физической нагрузке или после сильного эмоционального напряжения. Весьма важным диагностическим признаком стенокардииПринцметалаявляетсяиндивидуальнаяцикличностьболевого синдрома. У большинства больных приступы развиваются в строго определенноевремясуток,чащеночьюивмоментпробуждения.Возможны серии приступов (2–5), которые следуют один за другим с промежуткамиот2–3до10–15мин.Вовремяприступов наблюдается преходящий кратковременный (в течение 10–20 мин) подъем сегмента ST, свидетельствующий о развитии субэпикардиальной ишемии. К особой форме стенокардии не относятся длительные подъемы сегмента ST, являющиеся одной из фаз эволюции ЭКГ-картины острого инфаркта миокарда. Прогноз при стенокардии Принцметала неблагоприятный. Больные с особой формой стенокардии нуждаются в стационарном наблюдении и лечении.

В последнее время выделяется также «синдром Х», который характеризуется триадой (ЕОК, 2008):

1)типичная стенокардия напряжения;

2)положительный нагрузочный ЭКГ-стресс тест;

3)нормальная коронарограмма.

Данный синдром объясняют поражением не магистральных коронарных сосудов, а поражением коронарной микроциркуляции и эндотелиальной дисфункцией, не визуализирующейся при обычной коронарографии. Чаще встречается у женщин.

88

Глава 3. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения (Канадская классификация)

Толерантность больного к физическим нагрузкам является важнейшим показателем его состояния. Тяжесть стенокардии напряжения определяется уровнем физической нагрузки, провоцирующей приступ. Канадская классификация позволяет разделить больных на четыре функциональных класса по их способности выполнять физические нагрузки.

I-й функциональный класс (ФК) — обычная физическая актив-

ность не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает редко при необычно большой, быстро выполняемой физической нагрузке (бег, игра в футбол, подъем больших тяжестей и т. д.).

II-й функциональный класс — небольшое ограничение физи-

ческойактивности.Приступыстенокардииразвиваютсяприбыстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда — после еды. Приступы вызывает ходьба по ровному месту в нормальном темпе и в нормальных условиях на расстоянии больше двух кварталов и подъем больше, чем на один этаж обычной лестницы. Такое состояние можно назвать «стенокардией общей степени».

III-й функциональный класс — выраженные ограничения фи-

зической активности. Приступы стенокардии появляются при обычной ходьбе на расстоянии 100–200 м, подъеме по лестнице на первый этаж, иногда — сразу при выходе на улицу в холодную погоду. Приступы могут провоцироваться волнениями. Это стенокардия «средней тяжести».

IV-й функциональный класс — резкое ограничение физиче-

ской нагрузки, неспособность выполнять любую физическую нагрузку без появления приступов стенокардии. Характерное развитие приступов стенокардии покоя. Это — тяжелая стенокардия.

У каждого больного необходимо всесторонне оценить истинную фактическую работоспособность в целом. Так, больной с III-м ФК может проходить без приступа расстояния больше, чем 200 м, но для преодоления того же расстояния ему требуется в два раза больше времени, чем до заболевания.

Подразделение больных со стабильной стенокардией на функциональные классы представляется настолько важным, что должно находить отражение в диагнозе.

Примеры:

Этапы логической структуры диагноза

89

1)ИБС, стенокардия напряжения, ФК I-й;

2)ИБС, стенокардия напряжения и покоя, ФК IV-й. Функциональный класс — это важнейший критерий при оцен-

ке тяжести состояния, установлений прогноза, выборе метода лечения. Больные стенокардией могут переходить из одного ФК в другой в результате естественного течения заболевания или под влиянием лечения.

Большоезначениевпрофилактикеинфарктамиокардаотводит-

ся диагностике предынфарктного состояния (по старой терминологии) или нестабильной стенокардии. У больных с нестабильной стенокардией гораздо выше риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти, чем у больных со стабильной стенокардией. Вероятность этих тяжелых осложнений различна в зависимости от критериев выделения больных в группу нестабильной стенокардии

(табл. 9).

 

 

 

Таблица 9

Классификация нестабильной стенокардии

 

(C.Yamm, E. Braunwald, 2000)

 

 

 

 

 

 

А — развивается

В — развивается

С — возника-

 

в присутствии

без экстракорди-

ет в пределах

 

экстракардиаль-

альных факто-

двух недель

 

ных факторов,

ров.

после инфар-

 

которые прово-

 

кта миокарда.

 

цируют ишемию

 

Постин-

 

миокарда.

Первичная НС

 

Вторичная НС

фарктная НС

I — Первое по-

IA

IB

IC

явление тяжелой

 

 

 

стенокардии,

 

 

 

рецидивирующая

 

 

 

стенокардия; без

 

 

 

стенокардии покоя

 

 

 

II — Стенокардия

IIA

IIB

IIC

покоя в предше-

 

 

 

ствующий месяц,

 

 

 

но не в ближайшие

 

 

 

48 ч; (стенокардия

 

 

 

покоя, подострая)

 

 

 

III — Стенокардия

IIIA

IIIB

IIIC

покоя в предше-

 

IIIB — Тропо-

 

ствующие 48 ч;

 

нин –

 

(стенокардия по-

 

IIIB — Тропо-

 

коя, острая)

 

нин +

 

90Глава 3. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Впоследние годы стали отказываться от собирательного термина «нестабильная стенокардия», предпочитая более конкретно говорить о той или иной форме стенокардии на основании данных клиники.

К нестабильной стенокардии следует отнести следующие состояния:

1)впервые возникшая стенокардия напряжения давностью не более одного месяца;

2)прогрессирующая стенокардия напряжения — внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов стенокардии в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала боли привычного для больного характера;

3)ранняя постинфарктная стенокардия, развившаяся в первые три дня ОИМ;

4)особая форма стенокардии (тип Принцметала) в фазе обострения, если последний приступ был не позднее одного месяца назад. Отнесение этой формы стенокардии к нестабильной оправданно тем, что у каждого четвертого и даже третьего больного в течение ближайших 6–12 месяцев развивается инфаркт миокарда.

Нестабильную стенокардию всегда следует расценивать как возможныйпредвестникинфарктамиокарда,аиногдаонаявляетсяего началом.Всеуказанныесостояниятребуютнеотложнойгоспитализации больного и активного лечения. Нестабильная стенокардия

острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров (тропонинов) некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.

Для состояний угрозы развития ОИМ в последнее время при-

нят термин острый коронарный синдром — ОКС.

Острыйкоронарныйсиндром—любаягруппаклинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или НС. Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемомST(ИМПST),ИМбезподъемаST(ИМБПST),ИМ,диа-

гностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС.

Терминпоявилсявсвязиснеобходимостьювыбиратьлечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]