Fak_Terapia_Kuimov

4)об основных принципах и формах научной работы в клинике внутренних болезней;

5)об основных принципах и формах санитарно-просветите- льской работы;

6)об основных нормативных документах.

Знать:

•методологию клинического мышления;

•этиологию и патогенез болезней;

•определение и синдромологию типичных заболеваний и их осложнений;

•методы объективного обследования;

•методы общепринятого лабораторного и инструментального обследования;

•клинические классификации;

•конкретные программы лечения;

•принципы оказания неотложной помощи;

•принципы дифференциальной диагностики;

•факторы риска и профилактику заболеваний.

Уметь:

1)производить опрос и сбор анамнеза больных;

2)проводить осмотр;

3)оценить полученные клинические данные;

4)составить план обследования и дифференциальной диагностики у конкретного больного и оценивать результаты общеклинических и биохимических анализов; анализа желудочного, дуоденального содержимого; плеврального выпота; лабораторного и инструментального обследования;

5)выявить отклонения от нормы в результатах лабораторных исследований и дополнительных методов обследования;

6)аналтзировать ЭКГ в норме и с основными патологическими синдромами (нарушения ритма и проводимости, гипертрофии отделов сердца, блокады ножек, ишемические повреждения и некроз);

7)интерпретировать результаты эхокардиоскопии: размеры отделов сердца, конечный диастолический и систолический объемы, наличие гипертрофий стенок и дилатаций камер сердца, наличие участков гипокинеза, фракцию выброса, состояние клапанов сердца, размер отверстий;

8)интерпретировать результаты абдоминального УЗИ (размеры печени, селезенки, почек, желчного пузыря, наличие конкрементов, диаметр воротной вены, наличие жидкости, строение чашечнолоханочной системы);

9)интерпретировать результаты эндоскопических методов диагностики и лечения (ФБС, ФКС, ЭГДС, ректороманоскопия);

10)анализировать заключение спирограммы (ЖЕЛ, ОФВ, Тест Тиффно,рестриктивный,обструктивныйтипыдыхательнойнедостаточности);

11)анализировать результаты ФКГ;

12)интерпретировать рентгенограмму при основных формах патологии;

13)анализировать результаты рН-метрии, дуоденального зондирования;

14)оценивать пробы Реберга, Зимницкого, Нечипоренко;

15)оценивать результаты радиологических методов обследования почек, печени, легких;

16)формулировать клинический диагноз;

17)назначать этиологическое и патогенетическое лечение;

18)оказывать неотложную помощь при наиболее распространенных патологических состояниях: сердечной астме, отеке легких, кардиогенном шоке, астматическом статусе, легочном и желудочном кровотечении, инфекционно-токсическом шоке;

19)проводить реанимационные мероприятия в случаях возникновения клинической смерти в больничных и во внебольничных условия;

20)планировать режим, определять диету и профилактику;

21)определять рискометрию, реабилитацию, профилактику, прогноз при изучаемых заболеваниях, формулировать рекомендации по реабилитации и профилактике;

22)оформлять медицинскую документацию;

23)проводить беседы с больными, писать рефераты, готовить лекции на медицинские и просветительские темы;

24)использовать медицинскую, монографическую, методическую, нормативную, справочную литературу для решения конкретных профессиональных задач;

25)применять деонтологические навыки общения с больными.

Владеть навыками по:

1)проведению реанимационных мероприятий в случаях возникновения клинической смерти в больничных и во внебольничных условия;

2)оформлению истории болезни;

3)проведению беседы с больными, написанию рефератов, подготовке лекций на медицинские и просветительские темы.

Учебный материал каждой темы в данном пособии излагается по разделам этапов логической структуры клинического мышления и соответствует уровню усвоения знания: «иметь представление и знать».

ГЛАВА 1

КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ (ведение истории болезни)

История болезни — это важный документ, имеющий практическое, научное и юридическое значение, в котором врач представляет и анализирует весь фактический материал всестороннего обследования больного, динамику его болезни, лечение и прогноз.

Целью написания истории болезни студентами 4-го курса на цикле факультетской терапии является, прежде всего, освоение и закрепление конкретных навыковклиническогомышленияиегологическойструктуры, т. е. освоение методологии диагностического процесса.

Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:

1) правильное и всестороннее обследование боль-

ного;

2)оценка полученных данных и использование их

влогической структуре клинического мышления;

3)формулировка клинического диагноза и определение прогноза у курируемого больного;

4)составление плана лечения и реабилитации больного.

Основные принципы построения истории болезни разработаны М. Я. Мудровым, С. П. Боткиным, Г. А. Захарьиным.

В основе истории болезни лежит системность и поэтапность обследования больного, логичность клинического мышления в постановке диагноза, правильность, своевременность и адекватность назначения терапии.

Написание истории болезни начинается с изложения жалоб и анамнеза. Затем описываются данные объ-

26Глава 1. КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Впостановке клинического диагноза выделяется пять этапов, в каждом из которых последовательно ставятся определенные задачи и предлагаются методы их решения. Важнейшей задачей анализа каждого клинического случая и его изложения в истории болезни является его «индивидуализация», выделение главного, особенно в причинах болезни и ее течении, возможности ближайших и отдаленных осложнений. Назначение терапии также должно быть строго индивидуализировано, конкретно и отражено в плане лечения, дневнике

иэпикризах.

План учебной истории болезни А. Сбор, анализ и синтез информации.

1.Паспортная часть.

2.Жалобы при поступлении.

3.История настоящего заболевания.

4.История жизни больного.

5.Настоящее состояние больного.

Б. Этапы логической структуры диагноза и составление плана обследования больного.

I. Первый этап диагностики: выделение ведущего (их) тополо-

гического (их) синдрома (ов) и определение локализации процесса. Обследование для подтверждения этого этапа.

2.Второй этап диагностики: определение характера процесса

ввиде патофизиологического (их) синдрома (ов). Обследование для подтверждения этого этапа.

3.Третий этап диагностики: предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и план дифференциального диагноза. Обследование, необходимое для проведения дифференциального диагноза.

4.Четвертый этап диагностики: проверка нозологической гипотезы (дифференциальный диагноз). Используются результаты обследования, которые выписываются из истории болезни.

5.Пятый этап диагностики: формулировка клинического диа-

гноза.

В. Лечение больного (лист врачебных назначений). Г. Дневник (температурный лист).

Д. Эпикриз.

Приложение. Список литературы, используемой при написании истории болезни.

28 Глава 1. КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

2. Жалобы больного при поступлении

Вначале выясняются ведущие жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и даются подробные характеристики каждой из них. Если больной жалуется на боли, нужно уточнить их локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, сжимающие, жгучие, приступообразные или постоянные), их интенсивность, продолжительность, иррадиацию, связь с физической нагрузкой, положением тела, отрицательными эмоциями, волнением, охлаждением, приемом пищи, ее характером и т. д.).

Чем сопровождаются боли: чувством страха, тоски, холодным потом, головокружением, резкой слабостью, диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, изжога), одышкой, кашлем, ознобом и т. д.

Что облегчает, снимает, провоцирует или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и т. д.

Подробно описать другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

Далее необходимо расспросить больного о функции всех органов и систем. О нормальном состоянии органов и систем записи в истории болезни делать не следует.

3. История настоящего заболевания

Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента проявления начальных признаков болезни до дня курации больного. При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике, описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.

Анамнез болезни должен отражать следующее:

а)началонастоящегозаболевания,первыесимптомы,иххарактеристика;

б) при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональные вредности;

в) динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменениями основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, появлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины,

способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику;

г) какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какойлибо другой) терапии.

4. История жизни больного

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой рос и развивался.

Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сухая, сырая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало полового созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения и т. д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько пачек сигарет в день), употребление спиртных напитков (частота, количество), употребление наркотиков, медикаментов (какие).

Перенесенные заболевания перечислить в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления и глистные инвазии. Спросить о венерических заболеваниях, артериальной гипертонии, сахарном диабете, массе тела.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструаций, их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных), аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Менопауза протекала спокойно или болезненно. Был ли на военной службе (если нет, указать причину). Пребывание в «горячих точках», ранения, контузии.

30 Глава 1. КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев, сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей. Если умерли, указать возраст, причину. Из заболеваний среди родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, алкоголизм, сифилис, психические заболевания, сахарный диабет, ожирение.

Составить родословную и написать легенду.

Условные обозначения в родословной представлены на рис. 1.