Fak_Terapia_Kuimov

В регуляции АД основную роль играют гормоны мозгового вещества надпочечников (катехоламины: адреналин и норадреналин) и корковые гормоны надпочечников (глюкокортикоиды и особенно минералокортикоиды). Задерживая натрий в организме, кортикостероидыповышаютобъемциркулирующейкровииусиливаютпрессорные влияния катехоламинов на резистивные сосуды, тем самым активируются оба основных компонента системного АД — минутный объем крови и периферическое сопротивление.

Наиболее частым вариантом первичной патологии обоих гормональных систем надпочечников являются опухоли мозгового вещества — феохромоцитома и коркового — кортикостеромы. Опухоль клубочкового слоя надпочечников с повышенной продукцией альдостерона – первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Возможен вариант АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза, патологически стимулирующей синтез кортикостероидов.

Особое место занимает близко смыкающаяся с эндокринными гипертензиями солевая гипертония, имитирующая гиперсекрецию альдостерона, но связанная с избыточным потреблением натрия с пищей и водой.

Лишь последовательное исключение всех перечисленных вариантов симптоматических гипертензий дает врачу право поставить диагноз «эссенциальная артериальная гипертензия или гипертоническая болезнь».

Третий этап — предварительный диагноз в виде нозологической гипотезы

Эссенциальная артериальная гипертензия

Исключение симптоматической гипертензии приводит к заключению о преобладании функционально-динамических нарушений в сфере корковой и подкорковой регуляции АД, лежащих в основеэссенциальнойАГ.ПодтерминомАГподразумеваютсиндром стабильного повышения САД более 140 мм рт. ст. и/или ДАД более 90 мм рт. ст. при «гипертонической болезни» и «симптоматических АГ». Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г. Ф. Лангом в 1948 году, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная артериальная гипертензия».

Под эссенциальной артериальной гипертензией принято понимать хронически протекающее заболевание, основным про-

52 Глава 2. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

явлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми, при-

чинами (Определение ВНОК, 2009).

Распространенность АГ в России в 2003 году составляла примерно 40 %. Лечатся: 45,7 % женщин и 21,6 % мужчин.

Эффективно лечатся: 17,5 % женщин и 5,7 % мужчин (данные ВНОК).

Четвертый этап — дифференциальный диагноз: исключение заболеваний, сходных по клиническому проявлению с нозологической гипотезой

Гемодинамические артериальные гипертензии

Реноваскулярные.

•Ортостатическая артериальная гипертензия.

•Систолический шум при аускультации эпигастральной обла-

сти.

• Ассиметрия артериального давления и пульса на руках и но-

гах.

•Брюшная аортография.

Коарктация аорты.

•Повышенное АД на руках и сниженное на ногах.

•Усиленная пульсация сонных, подключичных и межреберных артерий.

ной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты.

Результаты суточного мониторинга АД (СМАД) и самостоятельных измерений АД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменят повторные измерения АД в кабинете врача или клинике. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях,различны.ОналичииАГприСМАДсвидетельствуетсреднесуточное АД ≥ 125/80 мм рт. ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях ≥ 135/85 мм рт. ст. и при измерении врачом ≥ 140/90 мм рт. ст.

Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сердечнососудистого риска

Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированные клинические состояния (АКС).

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкой, умеренной, высокой и очень высокой.

Такая дифференциация на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных АГ (табл. 2 и 3).

56 Глава 2. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

58 Глава 2. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Злокачественное течение АГ встречается реже. Чаще наблю-

даетсясиндромзлокачественноготеченияпривторичныхформахАГ. Характеризуется высоким уровнем АД (более 220/140 мм рт. ст.) и поражением сосудов: выраженными изменениями глазного дна (нейроретинопатия, кровоизлияния), прогрессирующей почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией, нарушением мозгового кровобращения, острой левожелудочковой недостаточностью.

Некоторые клинические варианты течения АГ.

Изолированная систолическая АГ. Длительное время по-

вышение АД с возрастом считалось нормальным явлением. В возрасте 50–60 лет ДАД достигает плато и в последующем может даже снижаться, в то время как САД продолжает повышаться по меньшей мере до 80-летнего возраста. В выборке Фрамингемского исследования увеличение САД в период с 30 до 65 лет составило 20 мм рт. ст., ДАД — 10 мм рт. ст. В последующем САД продолжало расти вплоть до 80 лет у женщин и 70 — у мужчин. Пик ДАД приходился на более ранний возраст, затем оно заметно снижалось к 55 годам у мужчин и 60 — у женщин. Следовательно, именно у лиц пожилого возраста значительно чаще развивается ИСАГ. Нет оснований для рассмотрения ИСАГ (САД ≥ 140/ДАД < 90 мм рт. ст.) и, в целом, АГ у пожилых как состояний, принципиально отличающихся от эссенциальной АГ вообще.Причина—вдоказаннойэффективностилечениявсехгрупп пациентов, вне зависимости от возраста и вида антигипертензивной терапии. Выделение ИСАГ обычно осуществляется с целью подчеркнуть важность нормализации САД при этом состоянии.

Клинические исследования свидетельствуют о важности снижения систолического АД. Это сопровождается значительным снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Рефрактерная АГ. Представление о злокачественной гипертензии — АГ называют резистентной (рефрактерной) в тех случаях, когда на фоне приема трех антигипертензивных препаратов, включая диуретик, в дозах близких к максимальным, не удается достичь целевого АД. Частота ее среди амбулаторных больных составляет 5–10%.

Гипертонические кризы (ГК). Резкое внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин (обычно выше 120 мм рт. ст.) при минимальной субъективной и объективной симптоматике рас-

сматривают как «неосложненнный гипертензивный (гипертониче-

ский — urgencies) криз», требующий неотложной терапии, но госпи-

тализация необязательна.

ГК при наличии опасных или бурных проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечнососудистых и вегетативных нарушений называют «осложненным гипертензивным (гипертоническим — emergencies) кризом», тре-

бующим обязательной госпитализации и парентерального введения препаратов. Его основные критерии:

1)ДАД выше 120 мм рт. ст.;

2)сердечная астма или отек легких;

3)нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда;

4)инсульт или субарахноидальное кровоизлияние;

5)гипертоническая энцефалопатия;

6)отек мозга;

7)расслаивающая аневризма аорты;

8)ОПН и/или гематурия;

9)тяжелая ретинопатия.

Среди клинических симптомов наиболее характерна триада таких признаков, как головная боль, головокружение и тошнота. Основные причины, способствующие возникновению ГК, делятся на экзогенные и эндогенные (табл. 4).

60 Глава 2. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Особое значение имеет развитие ятрогенных ГК, связанных с использованием различных лекарственных препаратов, в том числе при отмене клонидина, бета-блокаторов, метилдопы и др., развитие побочных (гипертензивных) эффектов бета-адреномиметиков, псевдоэфедрина, НПВП, глюкокортикостероидов и др., нежелательных лекарственных взаимодействий (например, с ингибиторами МАО).

Алгоритм действия врача при неосложненном ГК

Алгоритм действия врача при осложненном ГК