Fak_Terapia_Kuimov

Формулировка диагноза АГ (рекомендации ВНОК)

При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены: степень повышения АД, ФР, наличие ПОМ и АКС и определена группа риска. Необходимо указать стадию заболевания, которой в России по-прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации ГБ по А. Л. Мясникову, АГ 1-й стадии предполагает отсутствие ПОМ, АГ 2-й стадии — изменения одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз 3-й стадии устанавливается при наличии АКС. При отсутствии АКС диагноз АГ закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии АКС, например, инфаркта миокарда, АГ в структуре диагноза может отойти на вторую позицию.

Примеры формулировки диагноза

АГ 3-й стадии. Степень 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

АГ 2-й стадии. Степень 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

АГ 3-й стадии. Степень 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

ГБ 1-й стадии. Степень АГ 1-я. СД тип 2. Риск 4 (очень высо-

кий).

ИБС.СтенокардиянапряженияIIIФК.Постинфарктный(крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. АГ 3-й стадии. Степень 2. Риск 4 (очень высокий).

Стратегия лечения АГ

•Модифицировать образ жизни: диета, вес тела, физическая активность, курение и алкоголь (табл. 5).

•Лечить постоянно.

•Корригировать не только уровень АД, но и другие факторы

риска.

•«При контролируемой АГ цифры АД» должны быть не

>140/90 мм рт. ст. в общей популяции.

62 Глава 2. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Медикаментозное лечение АГ

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развития ССО и предупреждать ПОМ.

В настоящее время для лечения рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:

1)ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

(ИАПФ);

2)блокаторы рецепторов AT1 (БРА);

3)антагонисты кальция (АК);

4)β-адреноблокаторы (β-АБ);

5)диуретики.

Больший акцент делается на комбинированную терапию в качестве первой линии у пациентов АГ 2-й степени и высокого риска. Несмотря на признание гипотензивной активности комбинации β-блокатора и диуретика данного сочетания следует избегать у пациентов с метаболическим синдромом или в случае высокого риска развития сахарного диабета. В качестве дополнительных классов АГП длякомбинированнойтерапиимогутиспользоватьсяα-АБиагонисты имидазолиновых рецепторов. Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина (ПИР) алискирен — первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются (табл. 6):

•наличие у больного ФР;

•ПОМ;

•АКС, поражения почек, МС, СД;

•сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;

•предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

•вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;

•социально-экономические факторы, включая стоимость лече-

ния.

Таблица 6

Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов для лечения больных АГ (ВНОК, 2007 г.)

64 Глава 2. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Эффективность терапии

Эффективность терапии должна заключаться в:

• стабильном поддержании АД на целевом уровне, не более

140/90 мм рт. ст.;

•отсутствии гипертонических кризов;

•устранении модифицируемых факторов риска;

•отсутствии прогрессирования органов-мишеней;

•компенсации имеющихся сердечно-сосудистых осложнений;

•сохранении и улучшении качества жизни.

Прогноз

Признаками, ухудшающими прогноз при гипертонической болезни, считаются:

1)стойкое повышение уровня диастолического АД до 110 мм рт. ст. и выше у молодых мужчин;

2)выраженное увеличение размеров сердца;

3)ЭКГ фикирует признаки ишемии и перегрузки левого желудочка (рис. 4);

4)нарушение функции почек;

5)недостаточность коронарного и мозгового кровообращения;

6)застойная недостаточность сердца;

7)склеротические изменения артериол сетчатки и отек соска зрительного нерва.

Трудоспособность страдающих АГ зависит от ряда субъективных и объктивных факторов. Между изменениями АД и самочувствиембольныхнетобязательнопараллели:многиеизнихчувствуютсебя хорошо и работают даже при очень высоком АД. Полностью нетрудоспособны больные во время гипертонических кризов и в течение нескольких последующих дней. Стойкое снижение или полная утрата трудоспособности наступает при возникновении осложнений непосредственно артериальной гипертонии (почечная или сердечная недостаточность, тяжелая ретинопатия) или сопутствующего атеросклероза (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т. д.).

Темы для самостоятельного изучения

1.Патогенетические механизмы развития ГБ.

2.Морфологические изменения в сосудах ГБ.

3.Понятие об эндотелиальной дисфункции.

После освоения темы студент должен знать и уметь:

•принципы и правила измерения АД;

•определение АД методом Короткова;

66Глава 2. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

•анализировать изменения на ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка;

•интерпретировать УЗИ сердца (признаки гипертрофии, ИММЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ), ФВ (фракция выброса), диастолическая и систолическая дисфункция.

Литература

1.Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов: в 2 т. / под ред.: Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартыно-

ва.— М., 2003.— Т. 1.— С.80–121.

2.Руководство к практическим занятиям по факультетской те-

рапии / под ред. И. Г. Фоминой. — М.: Литтерра, 2006.— С.240–267 3. Маколкин В. И. Внутренние болезни: учебник / В. И. Маколкин, С.И. Овчаренко. — 4-е изд., пере-раб. и доп. — М.: Медицина,

2006.— С.190–217.

Дополнительная литература

4.Национальные клинические рекомендации ВНОК. — М, 2009. — С.292–328.

5.Внутренние болезни в тестах (под ред. А. Д. Куимов). — Но-

восибирск, 2006, — С. 10–95

ГЛАВА 3

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (болевые формы: стенокардия, острый коронарный синдром (ОКС), инфаркт миокарда)

Сбор, анализ и синтез информации, выделение ведущего(их) топологического(их) синдрома(ов)

История учения о коронарной болезни начинается с работы Гебердена (1768), описавшего центральный симптом этой болезни — грудную жабу, а также доклада В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско (1909) «К симптопатологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца», в котором представлены три основных клинических варианта инфаркта миокарда: болевой, астматический и гастралгический.

А. Л. Мясников характеризует симптомокомплекс грудной жабы таким образом. «Это сжимающие, давящие боли приступообразного характера, возникающие при определенных условиях: при ходьбе, особенно на улице, обычно вскоре после выхода из дому (после завтрака, из теплого помещения на холод), заставляющие останавливаться, проходящие от остановки и возобновляющиеся при дальнейшей ходьбе, особенно поспешной; в морозные дни чаще, чем в теплые, при встречном ветре они чаще, при ходьбе после обеда — также; в закрытомпомещенииприходьбеонипочтинепоявляются. Боли могут возникать и при других резких физических усилиях, а также под влиянием резких волнений и нервных напряжений и во время сна».

Они возникают за грудиной, реже в области сердца, отдают в левое плечо, левую руку, левую половину лица и шеи, но нередко

ивправо. Иногда иррадиация носит особый характер (например, в зубы, если они болели, в уши, язык). Характерно постоянство иррадиации, хотя у разных больных она различна. Боли проходят через 1–2 мин после приема нитроглицерина, замедления темпа ходьбы, остановки, прекращаются от согревания тела и т. п.

Характерно наличие болезненных зон Геда-Захарьина — по законам висцеросенсорных рефлексов, иногда напряжения мышц в области сердца (висцеромоторные рефлексы) и рефлекторных вегетативных реакций: замедление пульса, иногда бледность, холодный пот, urina spastica и т.п. При объективном исследовании в случаях недавнего возникновения грудной жабы, без предшествовавшего «сердечного» анамнеза, обычно отклонений от нормы со стороны сердца при физикальном исследовании не определяется, хотя иногда

имогут наблюдаться изменения звучности тонов сердца и экстрасистолия.

Картина типичной стенокардии (болевой вариант) столь ха-

рактерна, что ее вряд ли можно спутать с каким-либо другим синдромом.

Ее признаками служат:

1)боль/дискомфорт, чаще всего за грудиной или в области

сердца;

2)иррадиация боли в левое плечо или руку;

3)появление боли во время или тотчас после физического напряжения, волнения или охлаждения;

4)быстрое купирование боли в покое или после приема нитроглицерина.

При описании своих загрудинных болей больные особенно часто характеризуют их как «сжимающие,сдавливающие, стесняющие, схваткообразные или давящие». Реже боль описывается как «жгучая, сверлящая, тянущая». Слово «боль» чаще произносится врачом, а не больным, который нередко заменяет его словом «сжатие, давление, тяжесть» и т. д.

Чем длительнее болевой синдром и меньше эффект от нитроглицерина, тем больше данных за вероятность у больного инфаркта миокарда.

Клиническая классификация болей в груди

(Diamond AG, 1983)

Типичная стенокардия (определенная)

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная)

Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

Один или ни одного из перечисленных признаков

Атипичные варианты ишемического дискомфорта в грудной клетке

Абдоминальный вариант объясняется иррадиацией болей в верхнюю половину живота и в подложечную область. Симулировать

«острые расстройства пищеварения» могут сопутствующие инфаркту миокарда тошнота и рвота. Эти симптомы особенно часто наблюдаются при задней и диафрагмальной локализации некроза.

Астматический вариант. Одышка и ощущение нехватки воз-

духа часто наблюдаются у больных с острой коронарной недостаточностью и часто могут быть эквивалентом болевого синдрома. При поражении сердца, а также при повторных инфарктах, развивающихся на фоне предшествующей патологии миокарда, может развиться типичный приступ сердечной астмы.

Церебральный вариант. Часто болевой синдром сопровождается различными церебральными симптомами, особенно у лиц пожилого возраста с диффузным атеросклерозом. Может быть головная боль, головокружение, обморок. Часто эти симптомы вызываются колебаниями АД.

Безболевой вариант — «немая ишемия, безболевая ишемия». Совершенно бессимптомное течение инфаркта миокарда встречается очень редко. Как правило, отсутствие боли сопровождается каким-либо ее эквивалентом: одышкой, слабостью, аритмией. Часто больные ощущают удушье, нехватку воздуха, онемение руки, но не связывают это с патологией сердца и поэтому инфаркт миокарда своевременно не диагностируется. Часто безболевые или «стертые»

формы коронарной недостаточности развиваются у лиц пожилого возраста с выраженным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца, а также — сахарным диабетом.

Итак, основным клиническим синдромом при болевых формах ИБС является ангинозная (ангинальная) боль, которая в зависимости от особенностей ее проявления может определяться как стенокардия с различными вариантами течения, как ОКС или типичный для ИМ ангинозный статус.

Этапы логической структуры диагноза

Первый этап — определение локализации процесса

Поражение сердца диагностируется на основании анамнеза, жалоб и данных объективного исследования. В этом разделе диагностики представляется очень важным определение у больного факторов риска (ФР), на выявлении которых строится рискометрия вероятности сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарада, инсульта и др.) и смертности в течение ближайших 10 лет (см. приложение 2).

На основании выделения ФР, развития атеросклероза и ИБС, прежде всего, «большой тройки»: дислипидемии, артериальной гипертензии и курения, а также сахарного диабета, ИМТ, наследственной отягощенности, гиподинамии определяется степень вероятности этого диагноза.

Важным синдромом, является синдром стенокардии, указывающий на поражение коронарных сосудов.

Существенное значение имеют симптомы, указывающие на поражение миокарда: сердечная недостаточность (см. раздел ХСН), перенесенный в прошлом ИМ, нарушения ритма сердца, а также данные объективного исследования: например, увеличение границ сердца, изменение звучности тонов, наличие добавочных тонов или шумов. Важны также ЭКГ–УЗИ и рентгенодиагностика, выявляющие признаки гипертрофии сердца, диффузные или очаговые поражения миокарда, наличие зон гипокинеза, нарушения проводящей системы.

Однако надо иметь в виду, что болевой синдром требует тщательного анализа и исключения экстракардиальной локализации процесса в брюшной полости, грудной клетке и т. д. (табл. 7).