Fak_Terapia_Kuimov

т. д., но и таких ситуаций, когда больной обследован своевременно и на современном уровне. К сожалению, почти вся информация, получаемая с помощью клинических, инструментальных и лабораторных средств, является относительной или вероятной. Именно фактор относительности или вероятности медико-биологической информации о человеке и обусловливает поиск и создание логических структур клинического диагноза, повышающих его достоверность.

В-третьих, роль клинического опыта. По мнению И. А. Кассирского (1898–1971), «необходимое для врача суждение строится на знаниииопыте».Ненадежностьотдельновзятыхсимптомов,потребность синтетического восприятия болезни в ее динамике, патоморфоз болезней, ятрогенные наслоения и т. д. делают незаменимой эту «внутреннюю энциклопедию» опыта.

Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что появление клинического мышления обусловлено спецификой задач и условий работы врача. Овладение им требует от врача не только обширных теоретических знаний, хороших практических навыков в методике обследования больного, знаний формальной и диалектической логики, но и умения применять их на практике. Выработать навыки быстрого и правильного анализа наблюдаемых явлений у постели больного, умение выделить главное, ведущее в патологическом процессе, расставить по своим местам второстепенное, сформулировать диагностическую гипотезу, определить степень ее вероятности, наметить план лечения — все это возможно лишь после глубокого освоения основ клинического мышления. Без этих навыков и знаний врач по образованию всегда будет оставаться на уровне практической деятельности фельдшера, «угадывающего» болезнь.

Исторические представления и трактовка диагноза болезни человека в значительной мере находят свое отражение в последовательности современных умозаключений, составляющих отдельные этапы клинического мышления. С чего начинает история диагностического процесса, с того же начинает и логика в диагностике конкретного случая заболевания.

Так, в практике древних врачей Косской школы (Гиппократ, 460–377 гг. до н. э.) и лучших представителей восточной медицины (Авиценна, 980–1037; Маймонид, 1135–1204) оценка болезни носила весьма примитивный, но цельный характер. По представлению Гиппократа, болезнь возникала от неправильного смешения жизненных соков. «Есть в человеке и горькое, и соленое, и сладкое... и многое

другое в бесконечном числе, разнообразное по свойствам, количеству и силе. И все они, смешанные и умеренные друг другом, не выступают наружу и не тяготят человека. Но когда какое-нибудь из них отделится, и будет выступать само по себе, тогда оно и делается видимым и поражает человека тяжестью». Имея очень отдаленные представления об анатомии и физиологии, лишенные возможности аналитического исследования, древние врачи представляли природу неделимой в ее конкретном тождестве. Нередко их анализ ограничивалсятем,чтоонимоглиотделитьздоровьеотнездоровьяивыделить внешние особенности наблюдаемого больного.

Человек воспринимался в неразрывном единстве с природой. Так, выдающийся врач арабского Востока Маймонид говорил, что «болезнь есть не что иное, как нарушение связи человека с окружающим, с природой и обществом, ибо человек по природе своей обществен».

Таким образом, уже древняя медицина Запада и Востока, не имея достаточных научных представлений о сущности человека, тем не менее развивалась и создала свой метод, который получил в дальнейшем название метода Гиппократа. Это метод тщательных и объективных, без предвзятого мнения и предубеждения, наблюдений, базирующийся на философской концепции единства человека и природы. Именно этот метод лежит в основе эмпирического этапа развития медицины.

Нетрудно убедиться в том, что с представлений о больном как конкретном тождестве здоровья и нездоровья начинается клиническое осмысливание у постели больного и в настоящее время. То есть, прежде чем начать анализ патологического состояния, врач оценивает состояние человека в целом, на основании первых, поверхностных данных осмотра, жалоб и сведений анамнеза.

Первое знакомство врача с больным, общая оценка его состояния, впечатление о больном как о конкретном тождестве здоровья и нездоровья в наши дни соответствует в какой-то мере принципам оценки болезни врачами эмпирического направления в медицине прошлого. И в наши дни можно слышать от опытных врачей, что первое впечатление о больном и диагнозе болезни часто остается наиболее правильным.

Большой лечебный опыт, действительно, нередко способствует появлению у врача огромного багажа не всегда осознаваемых им самим восприятий, характеризующих в целом картину того или иного

заболевания. Первое впечатление о больном и характере болезни возникает у врача не под влиянием критической оценки данных анамнеза и осмотра больного и их последовательного осмысливания, а в результате непосредственных, первых, чувственных восприятий.

Может ли современный врач рассчитывать в практической работе на подобную диагностику «с первого взгляда», «по впечатлению»? Конечно, нет. Это «впечатление» является лишь преддверием клинического мышления, в лучшем случае эти первые впечатления могут служить некоторым основанием для диагностической гипотезы на дальнейших этапах клинического мышления, да и то лишь тогда, когда получают в свою пользу достоверные аргументы.

Дальнейшее развитие клинического мышления характеризовалось присоединением к описанному выше этапу представлений о больном в целом элементов анализа. Последние обусловливались началом развития анатомических знаний и некоторых физиологических представлений о функциях органов и систем. Элементы анатомического анализа зародились уже в древней медицине, в эпоху эмпирической диагностики. Так, римский врач Гален (129–201) впервые поставил вопрос о связи конкретных симптомов с поражением определенных органов, а римский врач Соран (98–138) дал понятие синдромов.

Точно так же при первом знакомстве с больным проходит про-

цесссбораинформацииобольномиболезни,ееанализаисинтеза в виде выделения ведущего синдрома или синдромов (син — вме-

сте,дромос—бежать;признакиболезни,патогенетическисвязанные между собой) у клинически грамотно мыслящего врача сегодня.

Анализ информации — это очень важный процесс, определяющий правильное или неправильное начало диагностического рассуждения и направление поиска. Принято следующее разделение информации.

1.Информация специфическая, патогномоничная, т. е. при-

сущая определенной болезни (напр., раковые клетки, бациллы Коха, лейкозная картина крови и т. д.).

2.Информация условно-специфическая, или топологическая,

встречаемая при разных болезнях, но указывающая на локализацию процесса: желтуха, отеки, рвота и т. д.

3. Информация неспецифическая, отражающая реакцию организма на болезнь: лихорадка, слабость, ускоренная СОЭ и т. д.

4.Информацияслучайная,несвязаннаясболезнью:плохойсон от храпа соседа, головная боль от нитроглицерина, синдром «белого халата» и др. иатрогении. В эпоху Возрождения в связи с распространением практики вскрытия трупов умерших людей, с развитием вначале макроскопического — Везалий (1514–1564), Гарвей (1578– 1657), а затем и микроскопического — Мальпиги (1628–1694), Морганьи (1682–1771) — исследования органов и тканей врачи начали более точно определять локализацию патологического процесса в том или ином органе. Принципиально важным моментом явилось выделение Морганьи патологической анатомии в самостоятельную медицинскую дисциплину. Теперь вопрос о «месте болезни» стал обязательным для врачей, диагноз становится органопатологическим.

Наступает важный этап в истории развития клинического мышления — этап определения болезни по ее локализации в органах человека: легких, сердце, печени, почках и т. д. — т. е. этап патолого-

анатомическогодиагноза.Огромныйвкладвразвитиеэтогонаправления в клиническом мышлении и диагностике внес выдающийся немецкий патолог Рудольф Вирхов (1821–1902), заложивший морфологические основы научной клинической медицины. Призывая во всех случаях искать патолого-анатомический субстрат болезни, он говорил, что «это и есть то, что я называю анатомическим мышлением. Я утверждаю, что ни один врач не может разумно мыслить о болезненных явлениях, если он для них не находит определенного места в теле».

Отвлекаясь от страниц истории и возвращаясь к постели больного, следует отметить, что после первой поверхностной оценки общего состояния больного дальнейшей логической ступенькой в клиническом мышлении является выделение той анатомической системы или органа (локализация болезни), которые оказываются максимально пораженными патологическим процессом, т. е. поиск «оседлости болезни», по Вирхову. Естественно, что эта часть диагностических суждений становится первым шагом абстракции, так как

всознании врача больной как целое, конкретное тождество в результате анализа делится на части по анатомическому принципу и органопатологический диагноз является, с одной стороны, определенным приближением к истине (углубленное знание), а с другой стороны,

всилу его абстракции — отдалением от нее. Понятно, что подобная формулировка диагноза не может быть признана завершенной. Хотя

подобного рода формулировки диагноза встречаются в обиходе врачебной практики и даже в классификациях и в настоящее время. Например, диагноз: дилатационная кардиомиопатия или рестриктивная кардиомиопатия без указания на этиологию и патогенетические особенности болезни.

Расчленив организм человека на органы и ткани, а последние на отдельные клетки, Вирхов логически привел медицину на рубеж максимальной абстракции. Представление об организме как клеточномгосударствеметодологическиявлялосьпределоманалитического периода, большего он дать не мог. В то же время многочисленные открытиямикроскопическойанатомиипозволилиразделитьпоражения органов и тканей на основные группы, которые сохраняют свое научное значение до настоящего времени. Из общей массы различных поражений были выделены болезни воспалительной, сосудистой, дистрофической и опухолевой природы. Сопоставление же клинических симптомов с данными вскрытия и микроскопического исследования дало возможность выделить ряд клинических признаков, позволяющих диагностировать, наряду с локализацией патологического процесса, также и его патолого-анатомическую природу. Последнее в сочетании с изучением причины заболевания (главным образом, инфекционной) и его патогенеза стало основанием для классификации болезней на нозологической основе.

Одновременно с развитием целлюлярной патологии в XIX веке трудами великого физиолога Франции Клода Бернара (1813–1878) были заложены методологические и фактологические основы экспериментальной медицины. Признавая в принципе клеточные постулаты Р. Вирхова, в то же время К. Бернар понимал их недостаточность для объяснения сущности жизни. «Одна анатомия никогда не сможет ничего объяснить». И отсюда выдвигается кредо научной клинической медицины. «Медицина всегда начинается с клинического наблюдения, но, как только явления констатированы, необходимо, чтобы сразу же явилась физиология и распутала хаос, разъяснив внутренние явления, скрытые под этой внешностью... Нет научной медицины без физиологии, нет физиологии без помощи самого эксперимента, без гистологии, физики и химии».

Таким образом, в клиническое мышление, диагностику и нозологические принципы классификации болезней, наряду с патологоанатомическими представлениями вводится понятие о функцио-

нальном или патофизиологическом диагнозе.

Трудно переоценить вклад в развитие клинического мировоззрения великого русского физиолога Ивана Михайловича Сеченова (1829–1905). Основной постулат его научной деятельности — единство организма и окружающей среды. «Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен, поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него». Заложенные И. М. Сеченовым идеи нервизма послужилитой фундаментальной базой, на которой начало развиваться функциональное направление клинической мысли в нашей стране в середине прошлого века, прежде всего, в трудах другого великого естествоиспытателя Сергея Петровича Боткина.

Аналитический этап развития клинической медицины завершается формированием нозологического диагноза, основанного на патолого-анатомических и патофизиологических представлениях о болезни и клинических сопоставлениях. Это был этап в развитии клинического мышления, когда мысль врача в результате анализа данных анамнеза и осмотра достигла максимальной абстракции, так как определение нозологических форм заболеваний знаменовало выделениелишьнаиболееобщихпризнаковдлявсехконкретныхслуча-

ев данного заболевания. То есть это — фактически еще не диагноз больного, а диагноз болезни.

Современный врач у постели больного в процессе клинического анализа заболевания также не может миновать этого этапа диагностики. Выделив определенную систему или орган (например, сердце или сердечно-сосудистую систему), наиболее пораженные патологическим процессом, он обязан попытаться определить патолого-анатомический и патофизиологический характер заболевания (например, воспалительный или дистрофический процесс в миокарде; опухоль перикарда) и, учитывая особенности данного случая, найти в современной классификации заболеваний данной анатомической системы ту ячейку, ту нозологическую форму (например, миокардит), которая ближе всего соответствует данному заболеванию.

Но этот этап клинического мышления не может считаться завершенным.Соднойстороны,вформированиинозологическогодиагноза врач приближается к решению диагностической задачи, так как в нем наиболее полно отражены общие черты наблюдаемых явлений природы, с другой — он отдаляется от больного, утрачивая то живое, индивидуальное, особенное, что составляет особенности данного клинического случая.

Как указывалось выше, предварительный нозологический диагноз является той гипотезой, которая будет иметь основное значение в формировании клинического диагноза. Следует подчеркнуть решающее значение степени достоверности нозологической диагностической гипотезы для дальнейших диагностических построений. «Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять, могут явиться новые факты, которые смогут изменить диагноз или увеличить его достоверность» (Боткин С. П.).

Существуют различные пути проверки степени вероятности научных гипотез. В процессе огромной врачебной практики клиническая медицина выработала свой оригинальный метод, который основан на принципе последовательного сравнения сходных по симптомам нозологических форм. Метод, при котором клиническая картина конкретного больного сравнивается с абстрактной картиной болезни, получил название вероятного или дифференциального диагноза, основанного на дедуктивном методе построения условнокатегорического силлогизма.

Дифференциальная диагностика отражает определенный, достаточно высокий уровень развития клинической медицины, когда врачи накопили значительный опыт для обобщений и создания абстрактных клинических форм заболеваний в учебниках, руководствах, справочниках и т. д.

Однако каким бы прогрессивным не был этот принцип постановки клинического диагноза, как бы подробно и последовательно не проводился дифференциальный диагноз, нозологический диагноз остается максимальной абстракцией и не может быть логическим завершением процесса клинического мышления.

Этот метафизический рубеж в развитии клинического мышления был преодолен отечественными клиницистами, которые провозгласили принцип лечения не болезни, а больного. «Лечебники учат лечить болезнь по ее только имени.., а врачебное искусство, практика или клиника учат лечить собственно самого больного» (Мудров М. Я., 1776–1831). «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае — случае, представляющем невиданные прежде особенности» (Захарьин Г. А.).

Это знаменовало появление нового этапа в развитии клинической мысли: сочетание аналитического мышления с синтетическим, основанным на целостном восприятии больного, который возвращал

мысль врача от абстрактного диагноза вновь к реальной конкретности, т. е. к больному человеку.

Превращение абстрактного нозологического диагноза в живой, конкретный, развернутый диагноз у постели больного стало возможным потому что болезнь рассматривалась в свете ее патогенетического развития, с учетом характера нарушений механизмов регуляции физиологических функций и процессов обмена веществ у данного больного. Так, клиническое мышление приближается к своему логическому завершению, возвращению к конкретной реальности после периода абстрактного познания на новом, высшем уровне.

Этот период развития клинического мышления может быть назван периодом патогенетического диагноза. Основателем патогенетического диагноза является Сергей Петрович Боткин, поставивший клиническую медицину в ряд естественно-научных дисциплин.

«Успех и прочное развитие практической медицины будут обусловливаться уменьшением значения в ней инстинкта и большего подчинения науке или разуму. Чем более сознательны будут заключения врача при постели больного, тем более они будут научны. Понятно, что для сознательного заключения необходимо большое количество верных фактов, которые и должны быть основанием той внутренней логической работы сознательной мысли, которая выражается в том или ином окончательном заключении. Отсюда понятно, какое важное значение для заключения имеет запас истинного знания и способ собирания фактов, или другими словами, метод исследования больного» (Боткин С. П.).

Процесс клинического мышления не обрывался и не заканчивался формулированием патогенетического диагноза, а продолжался весь период наблюдения врачом данного больного. Такой подход лишал диагностическое мышление врача догматизма и шаблона, требовал от него повсечасного, живого, творческого отношения к больному, как бы длительно не продолжался процесс его наблюдения и лечения. С другой стороны, такой принцип делал этот диагноз не самоцелью, а реальным основанием для прогноза и лечения с учетом всех индивидуальных особенностей наблюдаемого больного.

Итак,творческийпроцессврачаупостелибольногопревратился, наконец, в законченный логический цикл исследования и вобрал в себя все исторические этапы его развития.

По существу, развернутый патогенетический диагноз с отражением всех индивидуальных особенностей больного и является кли-

ническимдиагнозом.Подэтимназваниемонполучилповсеместное распространение в наши дни.

В целом, учитывая исторические принципы возникновения и развития клинического мышления, всю логическую структуру клинического диагноза врача можно разделить на пять этапов.

Этапы логической структуры клинического мышления

(В. П. Казначеев, А. Д. Куимов, 1992)

Первый этап: выяснение анатомического субстрата болез-

ни, т. е. ее локализации в организме.

Этому этапу предшествует работа студента непосредственно с курируемымбольным:сборжалоб,анамнезаболезниижизни,объективный осмотр больного. Полученная информация анализируется и группируется в виде синдромов, некоторые из которых могут носить топологический характер, что позволяет определить анатомический субстрат болезни, т. е. ее локализацию.

Второй этап: определение характера процесса в пораженном органе или системе, т. е. патофизиологический диагноз.

1.Воспалительный процесс.

2.Опухолевый процесс.

3.Дистрофический процесс.

4.Сосудистый процесс.

5.Функциональный процесс.

6.Врожденнаяпатология(наследственнообусловленнаяилинет). Выявленный процесс является первичным или вторичным?

Третий этап: формирование рабочей, диагностической (нозо-

логической, реже синдромной) гипотезы (диагноз болезни).

Четвертый этап: выяснение степени вероятности диагности-

ческой гипотезы путем дифференциальной диагностики.

Пятый этап: выяснение этиологии и патогенеза болезни у данного больного, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей заболевания, его стадии, активности, возможных осложнений, составление плана лечения, определение ближайшего и отдаленного прогноза болезни, плана реабилитации и вторичной профилактики, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.

Именно завершающий, пятый, этап и представляет собой кли-

нический диагноз больного.