Fak_Terapia_Kuimov

К 3 главе

Таблица расчета риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет (десятилетний фатальный риск)

471

Трэдмил

Велоэргометрия

473

К 6 главе

Стеноз митрального клапана

Основные диагностические показатели митрального стеноза

474

К 7 главе

Основные синдромы ИЭ

Вегетации на аортальном клапане (морфологический материал)

475

К 8 главе

Техника выполнения пункции перикарда.

Прокол проводят в перевязочной в положении больного сидя после обработки операционного поля, под местной анестезией. Используется тонкий троакар или длинная игла. Места прокола.

1.Трансгрудинный (после грудины) на 2-3 см вверх от мечевидного отростка (способ Риолана).

2.Непосредственно вблизи грудины слева (в 4 межреберье) - точка Пирогова, в 5 или 6 межреберьях.

3.На 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в 5-6 межреберьях (метод Куршмана).

4.Справа от грудины в 4-5 межреберье (метод Шапошникова). Троакар вводят на глубину 1,5 см, затем конец направляют круто вверх параллельно грудине и проводят на глубину 2 см. Категорически противопоказаны пункции через межреберные промежутки, чем бы они ни производились, даже под контролем УЗИ.

Существует несколько способов пункции перикарда. Наиболее распространенной и безопасной считается методика Марфана. Пункцию осуществляют в положении больного лежа на спине с приподнятым на 30° головным концом кровати. Такое положение обеспечивает скопление выпота в нижней части полости перикарда. Пункцию делают под местной анестезией (например, 1% раствор лидокаина) в надчревной области, примерно на 0,5 см левее мечевидного отростка. Для пункции чаще используют длинную иглу, присоединенную к шприцу. К игле зажимом присоединяют проводник, со-

476

руется подъем сегмента SГ, это указывает на контакт иглы с миокардом. В этом случае иглу следует потянуть назад, в полость перикарда. Подъем сегмента SГ при этом исчезает. Потягивая поршень шприца на себя, удаляют содержимое полости перикарда. В полость вводят раствор фурациллина или антибиотиков и иглу удаляют. Иногда в полости перикарда оставляют мягкий тефлоновый катетер, с помощью которого осуществляют постоянное дренирование полости, повторные промывания и введение лекарственных средств. Катетер должен быть удален не позже чем через 48–72 ч после его постановки.

Схематическое изображение морфологических изменений, характерных для различных клинических форм перикардитов: а — сухой (фибринозный) перикардит; б, в — экссудативный перикардит; г — адгезивный (слипчивый) перикардит; д — констриктивный перикардит (по Ройтбергу, Струтынскому)

477

Описанная методика пункции полости перикарда достаточно безопасна и редко приводит к развитию осложнений, к числу которых относятся:

•прокол миокарда;

•гемоторакс или пневмоторакс;

•воздушная эмболия;

•нарушения сердечного ритма;

•инфекция.

К9 главе

1. Интерпретация УЗИ сердца (размеры полостей, наличие структурных нарушений в сердце, определение фракции выброса (ФВ) левого желудочка, эхокардиографическое исследование гемодинамики.

Изучение состояния левого желудочка включает измерение конечного диастолического размера (КДР), конечного систолического размера (КСР), толщину стенок в систолу и диастолу, задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (МЖП).

478

Существует мнение, что полость левого желудочка не обладает четкой геометрической формой, поэтому в литературе приводятся эмпирические формулы расчета обьемов полости левого желудочка:

7,0

V =----- *Д 2,4 + Д

(L. Teichholzet al., 1976).

Ударный обьем определяется по формуле: V = Vдиаст. — Vсистол. Фракция изгнания (отношение ударного объема к диастолическому объему левого желудочка — ФИ, ед. или %). УД.

ФИ=-----

Д

(N 0,5 - 0,75 ед) 50-70%

ФИ — чувствительный показатель сократительной способности миокарда.

В качестве геометрической модели полости левого желудочка используется вытянутый эллипсоид с трехмерным измерением, име-

479

ющий две малые и одну большую ось (Зарецкий В.В. и др., 1979). Используя формулу для подсчета объема эллипсоида, рассчитывается объем крови левого желудочка как в систоле, так и в диастоле.

Vс=1,047 х Дс.

Vд= 1,047 х Дд.

Vс — конечный систолический объем левого желудочка, мл; Дд — конечный диастолический размер полости левого желудочка (N — 5,5 см);Vc — конечный систолический (остаточный) объем полости левого желудочка, мл; Дс — конечный систолический размер полости левого желудочка (N — 3,7 см);Vд — конечный диастолический размер полости левого желудочка (N — 5,6 см).

2. Интерпретация рентгенологической картины сердца и легких — застой в сосудах малого круга.

В прямой проекции определяется изолированное, чаще диффузное увеличение отделов сердца. Вычисляется кардиоторакальный индекс — отношение поперечника сердца к поперечнику грудной клетки на уровне диафрагмы, которое в норме не должно превышать 50 %. Чрезмерное диффузное увеличение отделов сердца получило название «бычьего сердца». Рентгеноскопически определяемая амплитуда сокращения желудочков колеблется от 4 до 7 мм, в левом переднем косом положении — от 8 до 12 мм. При сердечной недостаточности амплитуда сокращений резко уменьшается. Изолированное увеличение отделов сердца изучается в косых проекциях (см. литературу по порокам).

Венозный застой в легких характеризуется рядом рентгенологических признаков:

а)теникорнейувеличены,гомогенизированы,очертанияихне-

ясны;

б) легочный рисунок обильный, отличается полиморфизмом строения. Элементы легочного рисунка наиболее густо расположены в прикорневых зонах; в отличие от нормы прослеживается и в периферических зонах (симптом «бабочки»);

в)горизонтальнорасположенныелинии(линииКерли—увели- ченныелимфатическиесосуды).«рисунокшестиугольников»,образованный отечными междольковыми перегородками, а также крупно- и мелкоячеистыйрисунокнапротяжениивсеголегочногополяявляется изображением отечной, уплотненной стромы легкого;

480