Найбільш часті форми туберкульозу у дітей з віл-інфекцією.

Туберкульоз внутрішньо грудних лімфатичних вузлів.

Туберкульоз внутрішньо грудних лімфатичних вузлів – найчастіша форма первинного туберкульозу у дітей та підлітків, в тому числі з ВІЛ-інфекцією. Рідше виникає як реактивація туберкульозних змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Варіанти перебігу:

• інфільтративний

• пухлино подібний

• «малі» варіанти.

Інфільтративний варіант туберкульозу внутрішньо грудних лімфатичних вузлів характеризується:

• збільшенням лімфовузлів

• розвитком інфільтративних змін в прилеглій легеневій тканині

• в клінічній картині переважно спостерігаються симптоми інтоксикації.

Пухлиноподібний варіант туберкульозу внутрішньо грудних лімфатичних вузлів характеризується:

• казеозним ураженням лімфатичних вузлів

• збільшенням розміру окремих лімфатичних вузлів або їх груп

• значними клінічними проявами симптомів інтоксикації

• схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхолегеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плеврит).

Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмі чіткі.

«Малі» варіанти туберкульозу внутрішньо грудних лімфатичних вузлів – характеризуються:

• незначним збільшенням лімфовузлів

• помірними проявами симптомів інтоксикації.

Рентгенодіагностика малих варіантів у фазі інфільтрації можлива лише за непрямими ознаками.

Туберкульоз внутрішньо грудних лімфатичних вузлів, у випадках пізньої діагностики і неефективного лікування, може переходити у первинний туберкульоз з хронічним перебігом, якому притаманний хвилеподібний плин з поліморфізмом морфологічних змін в лімфатичних вузлах:

• кальциноз

• фіброз

• свіже запалення.

Прояви гіперсенсибілізації хронічного плину первинного туберкульозу внутрішньо грудних лімфатичних:

• вузлувата еритема

• фліктени

• поліартрит.

Ускладнення.

Розвиваються при всіх варіантах. Частіше зустрічаються при хронічному перебігу. Основні форми: запальна реакція плеври, специфічне ураження бронхів з розвитком ателектазів, дисемінація в легені і інші органи.

Первинний туберкульозний комплекс – характеризується розвитком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Перебіг залежить від фази процесу, і реактивності організму. Може бути малосимптомним, може супроводжуватись туберкульозною інтоксикацією, особливо при поширенні процесу на серозні оболонки

(плеврит, полісерозит) і бронхи.

Ускладнений перебіг первинного туберкульозного комплексу:

• специфічний запальний процес в легенях з утворенням первинної каверни

• ураження бронхів

• розвиток ателектазів в інших частинах легенів

• лімфогенна і гематогенна дисемінація

• перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом.

На тлі протитуберкульозної терапії первинний туберкульозний комплекс має малосимптомний перебіг зі схильністю до розсмоктування, ущільнення і звапнення.

Туберкульоз без встановленої етіології – так звана «туберкульозна інтоксикація у дітей», діагноз - що використовувався у попередніх клінічних класифікаціях туберкульозу.

Не слід сюди відносити латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ), оскільки вона не є проявом захворювання на туберкульоз, а свідчить лише про інфікування людини МБТ.

До ЛТБІ відносяться всі випадки позитивної туберкулінової проби, в т.ч. віраж туберкулінових проб і гіперергічні реакції, якщо не знайдено проявів активного туберкульозу.

Туберкульозна інтоксикація у дітей виникає при інфікуванні туберкульозом і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних проявів, що підтверджується рентгенологічними та іншими методами дослідження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей з вперше виявленими позитивними туберкуліновими пробами, а також з гіперергічними реакціями.

Клініка туберкульозної інтоксикації у дітей:

• погіршення загального стану;

• періодичне підвищення температури;

• погіршення апетиту;

• поява нейро-вегетативних розладів (нервова збудженість або пригнічення, головні болі);

• незначне збільшення периферичних лімфовузлів (мікрополіаденія), з проявами періаденіту;

• незначним збільшенням печінки, рідше селезінки;

• зупинка росту, відсутність позитивної динаміки або втрата маси тіла;

• зміни в формулі крові - зсув вліво, еозинофілія, прискорення ШОЕ.

Діагноз встановлюється у виключних випадках, шляхом ретельного обстеження і проведення диференційної діагностики з неспецифічними захворюваннями легень.

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів – варіант позалегеневого туберкульозу, одна з частих форм туберкульозу у дітей з ВІЛ/СНІД. Асоціюється з туберкульозом легенів. В більшості процес локалізується в шийних лімфатичних вузлах.

Послідовність розвитку зазвичай типова і включає наступні фази:

окремі ущільнені лімфатичні вузли



конгломерати з кількох лімфатичних вузлів з флуктуацією



абсцеси, прорив гною, нориці



утворення рубців.

Глибина імунодефіциту у дітей з ВІЛ/СНІД впливає на характер перебігу туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів. У дітей з ВІЛ/СНІД зазначена форма туберкульозу може нагадувати гострий гнійний лімфаденіт.

Диференціальний діагноз необхідно проводити з ПГЛ, лімфомою, злоякісними новоутвореннями.

Практичні рекомендації при обстеженні дітей з лімфаденопатією.

Таблиця 5

Субстрат	Тест	Результат	Діагноз
Пунктат лімфовузла Діагностична цінність – 70%	Мікроскопія	Казеоз	Туберкульоз
	Дослідження на КСБ*	КСБ виявлені	Туберкульоз
	Цитологічне дослідження	Виявлено атипові клітини	Непластичний процес
Дослідження пунктату лімфовузла не дозволило встановити діагноз  Проведення біопсії лімфовузла.
Біоптат лімфовузла Діагностична цінність – 80%	Оглянути зріз лімфовузла	Казеоз	Туберкульоз
	Дослідження на КСБ	КСБ виявлені	Туберкульоз
	Дослідження на МБТ	МБТ виявлені	Туберкульоз
	Гістологічне дослідження:	Гранульома + КСБ	Туберкульоз
		Атипові клітини	Непластичний процес

* КСБ – кислотостійкі бактерії (властивість, притаманна мікобактеріям)

Міліарний туберкульоз – розвивається в наслідок гематогенної дисемінації МБТ, виникає після первинної інфекції, або в наслідок прориву туберкульозного вогнища в кров’яне русло.

Клінічні ознаки:

• виражені симптоми інтоксикації – токсемія;

• дихальна недостатність;

• гепатоспленомегалія;

• хоріоідальні бугорки на очному дні;

• можлива панцитопенія, збільшення печінкових трансаміназ.

Рентгенологічні ознаки - множинні дрібно вогнищеві тіні рівномірно розсіяні в обох легенях.

Діагноз підтверджується виділенням МБТ з крові, харкотиння, спино-мозкової рідини, кісткового мозку. Туберкулінові проби позитивні, але у дітей з ВІЛ-інфекцією, як вже зазначалось, їх значення - обмежене.

Диференціальний діагноз:

• бактеріемія;

• дисемінація атипового мікобактеріозу;

• метастази злоякісного новоутворення

• аліментарна дистрофія.

Туберкульоз мозкових оболонок і нервової системи – розвивається гематогенним шляхом.

Клінічні ознаки:

• поступовий розвиток, прогресування супроводжується головним болем, нудотою, блювотою лихоманкою;

• менінгеальний синдром;

• вогнищева неврологічна симптоматика, яка відповідає ураженню базальних відділів мозку;

• патологічні зміни в спино-мозковій рідині( білково-клітинна дисоціація, гіпоглікорахія, лімфоцитарний плеоцитоз).

Діагностика :

• клінічні прояви;

• аналіз ліквору (клінічний і бактеріологічний*).

*МБТ з ліквору виділяються рідко.

Диференціальний діагноз за ознаками змін в лікворі наведено в таблиці 6.

Причини змін в спинномозковій рідині при ВІЛ-інфекції та їх оцінка. Таблиця 6

Хвороба	Кількість лейкоцитів	Вміст білку	Концентрація глюкози	Результати мікроскопії
Туберкульозний менінгіт	Збільшена Л*ПМНЛ**	Збільшений	Знижена	КСБ - рідко
Бактеріальний менінгіт	Збільшена ПМНЛЛ	Збільшений	Знижена	Бактерії
Вірусний менінгіт	Збільшена ЛПМНЛ	Збільшений	Нормальна
Сифіліс	Збільшена ЛПМНЛ	Збільшений	Нормальна
Пухлина мозку	Збільшена ЛПМНЛ	Збільшений	Знижена	Атипові клітини при злоякісному процесі
Криптококовий менінгіт	Збільшена ЛПМНЛ	Збільшений	Знижена	Клітини грибів в препараті з тушшю

*Л – лімфоцити ** ПМНЛ – поліморфно нуклеарні лейкоцити

Туберкульозний плеврит.

Клінічні ознаки:

• біль в грудній клітині, задишка, зменшення амплітуди дихальних рухів, притуплення перкуторного тону та послаблення дихання зі сторони випоту

• на рентгенограмі однобічне затемнення

• на УЗД грудної клітини – однобічне накопичення рідини

• плевральна пункція – солом’яного кольору з лімфоцитарним плеоцитозом

• наявність гною в ексудаті вказуватиме на розвиток емпієми плеври.

Диференціальний діагноз:

• плеврит при злоякісних новоутвореннях

• плеврит при пневмонії

• абсцеси печінки у випадках правобічної локалізації процесу.

Туберкульозна емпієма – зазвичай розвивається при прориві каверни в плевральну порожнину. Клінічні ознаки такі ж як при плевриті, але аспірат плевральної порожнини – гній жовто зеленого кольору.

Диференціальний діагноз проводиться з бактеріальною емпіємою, остання характеризується більшою важкістю перебігу, в аспіраті тестом по Граму виявляються бактерії. Ускладнюється розвитком гнійного пневмотораксу.

Інші форми позалегеневого туберкульозу з клінічними ознаками і критеріями діагнозу наведені в таблиці 7.