Криптококоз.

Епідеміологія.

• Зустрічається у 1% ВІЛ-інфікованих дітей

• Найчастіше у віці 6-12 років

• У дітей з важкою імуносупресією

Клінічні прояви.

Менінгоенцефаліт – найчастіший прояв

• Початок

  • торпідний (протягом тижня – декількох тижнів)

    • гарячка

    • головний біль

    • порушення свідомості

    • частіше зустрічається в США

  • гострий (протягом декількох днів)

    • позитивні менінгеальні симптоми (у 70%)

    • судоми (у 40%)

    • вогнищеві неврологічні прояви (у 20%).

Ураження шкіри

• мають вторинний характер при дисемінованому процесі

• подібні до контагіозного молюска або до флегмони

• найчастіше реєструються як перший прояв захворювання у Африканських дітей

Ізольоване ураження легень

• рецидивуюча гарячка невідомого походження

• кашель із скудним харкотинням

• збільшення внутрішньо грудних лімфатичних вузлів

• вогнищеві або дифузні легеневі інфільтрати

• єдиним проявом можуть бути легеневі інфільтрати, які випадково виявляються на рентгенограмі.

Діагностика.

Ураження ЦНС.

Показники ліквору – цитоз, рівні глюкози, білку у більшості хворих є нормальними.

Єдиним зміненим показником, який виявляється при люмбальній пункції може бути підвищений внутрішньочерепний тиск.

На КТ головного мозку виявляються неспецифічні зміни:

• підвищення внутрішньочерепного тиску

• гідроцефалія

• вогнищеві зміни (особливо в базальних гангліях).

Інформативним є пряма мікроскопія ліквору забарвленого тушшю.

Визначення антигену криптококу в лікворі методом латекс-аглютинації:

• є інформативною методикою

• дозволяє оцінити ефективність лікування

• при ефективному лікуванні кількість антигену зменшується

• при відсутності ефекту зберігаються високі рівні антигену

• при рецидиві кількість антигену підвищується

• може бути хибно негативним у випадках:

• високої концентрації антигену (ефект прозони)

• низької концентрації антигену

• розвитку захворювання спричиненого безкапсульними штамами збудника

• виділення збудника в чистій культурі.

Виділення збудника в чистій культурі з різних субстратів:

• ліквору

• бронхоальвеолярного лаважу.

Лікування.

Без лікування захворювання є фатальним.

Не сьогоднішній день відсутні контрольовані дослідження з оцінки ефективності лікування криптококозу у дітей.

• Амфотерицин В в дозі 0,7-1,5 мг/кг/добу (в середньому 1 мг/кг/добу) внутрішньовенно в поєднанні з флуцитозином по 25 мг/кг х 4 рази на добу.

• Лікування триває до зникнення гострих проявів хвороби (щонайменше 2 тижні).

• Враховуючи, що використання амфотерицину В та флуцитозину пов’язано з численними побічними явищами, після покращення можливий перехід на лікування хворого флуконазолом в дозі 5-6 мг/кг х 2 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньо.

• Флуконазол застосовується мінімум 8 тижнів або доти доки культури ліквору не будуть стабільно негативними.

• В подальшому рекомендована тривала (пожиттєва) підтримуюча терапія з метою попередження рецидиву - препарат вибору флуконазол у дозі 3 мг/кг х 1 раз на добу.

• У випадку неефективності системної терапії амфотерицином В та флуцитозином можливе інтратекальне або інтравентрикулярне введення амфотерицину В.

• Перед призначенням інтратекального введення амфотерицину В лікар має чітко усвідомлювати, що ця процедура є небезпечною.

Ураження легень легкої та середньої важкості:

• Флуконазол в дозі 5-6 мг/кг х 2 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньо протягом мінімум 8 тижнів або доти доки на рентгенограмі не будуть визначені чіткі позитивні зміни.

• В подальшому рекомендована тривала (пожиттєва) підтримуюча терапія з метою попередження рецидиву флуконазолом у дозі 3 мг/кг х 1 раз на добу.

• Дані про контрольовані дослідження, які би вказували на безпечність відміни флуконазолу, який застосовується з профілактичною метою у дітей на ВААРТ з імунологічною ремісією відсутні.