Гістоплазмоз.

Епідеміологія.

В розвинених країнах частота дисемінованого гістоплазмозу у ВІЛ-інфікованих дітей складає 0,4%.

В країнах з обмеженими ресурсами частота захворювання досягає 3,8%.

Клінічні прояви.

Неспецифічні прояви:

• тривала гарячка

• втрата маси тіла.

Ураження легень:

• непродуктивний кашель

• вогнищеві ураження

• інтерстиційні ураження (у дітей зустрічаються рідко).

Ураження ЦНС:

• менінгіт

• вогнищеві ураження (енцефаліт).

Гепатоспленомегалія (89%)

Ураження шкіри:

• еритематозні

• вузликові.

Ураження кровотворної системи:

• анемія

• тромбоцитопенія

• панцитопенія

• підвищення трансаміназ.

Діагностика.

Виділення мікроорганізму в чистій культурі:

• повільний ріст (до 6 тижнів)

Визначення полісахаридного антигену (ІФА):

• швидкий, чутливий, специфічний метод;

• матеріал:

  • сеча

  • бронхоальвеолярна рідина

  • сироватка

• чутливість визначення антигену в сечі є більшою ніж у крові;

• найвища чутливість при:

  • дисемінованій хворобі

  • гострій легеневій інфекції;

• концентрація антигену є показником ефективності лікування:

  • зменшується до зникнення при успішному лікуванні

  • відсутність зменшення вказує на невдачу лікування

  • наростання після зменшення вказує на рецидив;

• можливі перехресні реакції з бластомікозом, паракокцидіоїдомікозом та інфекції, спричиненої Penicillium marneffei.

Визначення сироваткових антитіл до збудника є малоінформативним:

• є позитивними у більшості хворих

• у хворих із важкою імуносупресією не визначаються, не зважаючи на прогресування інфекції

• динаміка змін концентрації не дозволяє оцінювати ефективність лікування.

Діагностика уражень ЦНС є складною:

• виділення збудника з ліквору у 20-60% хворих

• визначення антигену в лікворі у 40-70%

• визначення антитіл у лікворі у 70-90%.

Лікування.

Без лікування перебіг захворювання є летальним.

Ітраконазол (капсули):

• добова доза 6-8 мг/кг внутрішньо протягом 3-12 місяців

• ефективний при легких формах захворювання.

Високі дози флуконазолу:

• добова доза 10-12 мг/кг у два введення (внутрішньовенно)

• ефективний при легких формах захворювання

• за ефективністю поступається ітраконазолу

• часто спостерігається формування резистентності.

Амфотерицин В:

• добова доза 1 мг/кг протягом 4-6 тижнів із подальшою тривалою супресивною терапією ітраконазолом

• у випадку ураження нервової системи препарат призначається протягом 12-16 тижнів

• найбільш ефективний з доступних в Україні препаратів

• використовується при важких формах хвороби.

Кокцидіоїдомікоз. Епідеміологія.

Ендемічний у Північно-західних штатах США, північній Мексиці, Центральній та південній Америці.

Дані про захворюваність в Україні відсутні.

Клінічні прояви.

Захворювання має підгострий перебіг.

Неспецифічні ознаки:

• гарячка, озноб

• втрата маси тіла

• лімфаденопатія.

Симптоми ураження легень:

• дихальна недостатність

• болі в груді

• на рентгенограмі:

• двобічні ретикулоендотеліальні інфільтрати

• вогнищеві вузлуваті тіні

• булли.

Ознаки дисемінованого ураження:

• ураження ЦНС

• головний біль

• позитивні менінгеальні симптоми;

• ураження кісток, суглобів;

• ураження шкіри:

• плямисто-папульозна висипка

• вузлувата еритема

• багато формна еритема.

Діагностика.

Пряма мікроскопія та культивування матеріалу:

• бронхоальвеолярний лаваж

• ліквор

• біоптати шкіри.

Визначення специфічних антитіл:

• наявність у сироватці специфічних IgM вказує на гостру інфекцію

• специфічні IgG з’являються протягом перших декількох місяців

• титри, більші ніж 1:16-1:32 вказують на дисеміноване захворювання, за винятком ізольованого менінгіту.

Лікування.

Данні, що до лікування кокцидіоїдомікозу у ВІЛ-інфікованих дітей обмежені.

У хворих із важкими та середньоважкими формами препарат вибору амфотерицин В в дозі 0,5-1,0 мг/кг:

• препарат призначається до чітких ознак покращення

• звичайно необхідно декілька тижнів лікування

• після досягнення ремісії необхідне тривале (пожиттєве) застосування флуконазолу з профілактичною метою.

Стабільним хворим із легкими формами хвороби можливе призначення флуконазолу в дозі 5-6 мг/кг х 2 рази на добу внутрішньо або внутрішньовенно.

Хворим з ураженням ЦНС призначається флуконазол у дозі 5-6 мг/кг х 2 рази на добу внутрішньовенно:

• при недостатній ефективності розглядається можливість внутрішньовенного застосування амфотерицину В в поєднанні з інтратекальним його введенням.

Дані про контрольовані дослідження, які би вказували на безпечність відміни флуконазолу, який застосовується з профілактичною метою у дітей на ВААРТ з імунологічною ремісією відсутні.

Література.

1. Bartlett J.G. Pocket Guide to Adult HIV/AIDS Treatment (January 2005).– Johns Hopkins University.– 2005.– 80p.

2. Benson C.A., Kaplan J.E., Masur H., et al. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents (Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America).

3. Bye M.R., Cairns-Bazarian A.M., Ewig J.M. Markedly reduced mortality associated with corticosteroid therapy of Pneumocystis carinii pneumonia in children with acquired immune deficiency syndrome // Arch Pediatr Adolesc Med.– 1994.– V.148.– P.638–641.

4. Chiou C.C., Groll A.H., Mavrogiorgos N. et al. Esophageal candidiasis in human immunodeficiency virus-infected pediatric patients after the introduction of highly active antiretroviral therapy // Pediatr Infect Dis J.– 2002.– V.21.– P.388–392.

5. Fichtenbaum C.J., Koletar S., Yiannoutsos C., et al. Refractory mucosal candidiasis in advanced human immunodeficiency virus infection // Clin Infect Dis.– 2000.– V.30.– P.749–756.

6. Galgiani J.N., Ampel N.M., Catanzaro A., et al. Practice guidelines for treatment of coccidioidomycosis // Clin Infect Dis.– 2000.– V.30.– 658–661.

7. Goins RA, Ascher D, Waecker N, et al. Comparison of fluconazole and nystatin oral suspensions for treatment of oral candidiasis in infants // Pediatr Infect Dis J.– 2002.– V.21.– P.1165–1167.

8. Gonzalez C.E., Shetty D., Lewis L.L. et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-infected children // Pediatr Infect Dis J .– 1996.– V.15.– P.796–800.

9. Gumbo T., Kadzirange G., Mielke J. et al. Cryptococcus neoformans meningoencephalitis in African children with acquired immunodeficiency syndrome // Pediatr Infect Dis J.– 2002.– V.21.– P.54–56.

10. Kaplan J.E., Hanson D.L., Navin T.R., et al. Risk factors for primary Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus–infected adolescents and adults in the United States: reassessment of indications for chemoprophylaxis // J Infect Dis.– 1998.– V.178.– P.1126–1132.

11. Stringer J.R., Beard C.B., Miller R.F., Wakefield A.E. A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans // Emerging Infect Dis.– 2002.– N8.– P.891–896.