70. Подагра. Клиническая картина. Диагностические критерии подагры (острый подагрический артрит, образование тофусов, особенности поражения почек и т.Д.).

Подагра — метаболическое заболевание с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме, протекающее с повторными приступами острого артрита, кристаллиндуцированнымисиновитами, отложением уратов в тканях.Подагра чаще развивается в течение пятого десятилетия жизни.

В преморбидном периоде имеется только гиперурикемия, протекающая бессимптомно.Бессимптомна я гиперурикемия наблюдается у 8-14% взрослого населения. Она еще не считается подагрой. В интермиттирующем периоде имеет место чередование острых приступов артрита с бессимптомными межприступными промежутками. Для хронической подагры характерны тофусы, хронический подагрический артрит,из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (у 50-75% больных).Начало заболевания имеет 7 вариантов

1. Типичны йострый приступ (классический) наблюдается в 50-80%случаев. Возникает чаще всего среди полного здоровья,внезапно, У части больных возможныпродромальные явления в виде слабости, повышеннойутомляемости, субфебрилитета, головных болей, артралгии.Провоцируют приступ жирная пища, алкоголь,переохлаждение, травма.Приступ начинается внезапно, чаще ночью, появляются резчайшие боли в I плюснефаланговом суставе (большомпальце стопы), сустав быстро припухает, кожа над нимкраснеет, затем становится синевато-багровой, горячей,температура тела повышается до 38-39*, кожа над суставомблестит, напряжена, функция сустава нарушена, больной

обездвижен.Первые приступы подагры, как правило, длятся 3-10 дней,затем боли исчезают, кожа становится нормальной, отек исчезает, функция сустава восстанавливается полностью. Следующий приступ наступает через какое-товремя (иногда через месяцы, даже годы), но с течением времени светлыепромежутки укорачиваются. Во время приступа увеличены СОЭ, уровень в крови сиаловых кислот, фибрина,серомукоида, появляется С-реактивный протеин.Для первого приступа подагры у мужчин характерны моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы(суставов большого пальца,плюснефаланговых, предплюсневых и др.). Менее типично воспаление локтевых, лучезапястных суставов и очень редко поражаются плечевые, грудинно-ключичные, тазобедренные суставы. У женщин нередко можетнаблюдаться олиго- или полиартрит и более часто во времяпервого приступа вовлекаются суставы кисти (у Узбольных).

В некоторых случаях первым признаком болезни могут бытьпоражения суставов плюсны, голеностопного, коленного, луче-запястного, реже — мелкихсуставовкисти.

2. Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, но с незначительной болью и умеренными экссудативнымиявлениями. Возможен подострый моно-, олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей.

3. Ревматоидноподобный вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов или моно-, олигоартритом при затяжном течении приступа.

4. Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокойтемпературой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ— т. е. клиникасходна с клинической картиной флегмоны илиострого инфекционного артрита.

5. Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического полиартрита (в 5% случаев) может дебютировать какмигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлений, что напоминает инфекционно-аллергическийполиартрит.

6. Малосимптомная форма.Отмечается лишь небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава.

7. Пгриартритическая форма — с локализацией процесса всухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии с егоуплотнением и утолщением) при интактных суставах.

Римские диагностические критерии (1963)

1. Содержание мочевой кислоты в крови, превышающее 0.42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и 0.36 ммоль/л (6 мг%) уженщин.

2. Наличие тофусов.

3. Наличие кристаллов моче кислого натрия в синовиальнойжидкости или отложений мочекислых солей в тканях, обнаруженное при химическом или микроскопическом исследовании.

4. Четкие анамнестические сведения о пораженных суставах(опухание с приступами болей). Эти приступы на ранних этапах должны характеризоваться внезапным началом острых болей и полной клинической ремиссией, наступающей через1-2 нед.

Диагноз считается определенным, если положительны 2 критерия.

Диагностические критерии (АРА)

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставнойжидкости и/или

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией, и/или

III. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:

1) более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

2) максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

3) моноартикулярный характер артрита;

4) гиперемия кожи над пораженным суставом;

5) припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;

6) одностороннее поражение суставов свода стопы;

7) узелковые образования, напоминающие тофусы;

8) гиперурикемия;

9) одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

10) асимметричное припухание пораженного сустава;

11) обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

12) отсутствие флоры в суставной жидкости.

Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз.

Тофусы(подагрическиеузлы) — специфичный признак подагры — образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет. Тофусы — это узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью. Локализуются чащевсего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов,стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа.

Узелки желтоватого цвета, их содержимое при приступах можетразжижаться и выделяться через свищи, но инфицируются они редко (ураты обладают бактерицидным эффектом), отделяемоебелого цвета.

Почечнокаменная болезнь возникает у 40% больных (проявляется почечной коликой обычно на фоне суставной подагрической атаки, может осложняться пиелонефритом), подагрическаянефропатия — подагрический интерстициальный нефрит (изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальнаягипертензия, в дальнейшем ХПН) — у 30% больных.