91. Вторичные нефропатии: при сахарном диабете, артериальной гипертензии, системных васкулитах.

При сахарном диабете. Основными факторами риска диабетической нефропатии являются длительность сахарного диабета, хроническая гипергликемия, артериальная гипертензия, дислипидемия, заболевания почек у родителей. При диабетической нефропатии в первую очередь поражается клубочковый аппарат почки. В патогенезе выделяют 3 теории. а) Метаболическая теория. Согласно этой теории первопричиной всех изменений в почках при диабете являются:

1) длительно существующая гипергликемия и связанные с ней биохимические нарушения:

(неферментное гликозилирование белков, полиоловый путь обмена глюкозы, прямая глюкозотоксичность, нарушенный синтез глюкозамнгликанов - в частности, "гепарансульфата" - в базальных мембранах капилляров клу6очков). 2) гиперлипидемия и связанные с ней отложения липидов в почечной ткани. б) Гемодинамическая теория. Формирование склеротических изменений в почках происходит вследствие: нарушения внутрипочечной гемодинамики, т. е. развитие внутриклубочковой гипертензии /высокого гидростатического давления внутри капилляров клубочков/ и гиперфильтрации (высокой скорости клубочковой фильтрации). в) Генетическая теория (наличие наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии; наличие генетического дефекта трансмембранного транспорта катионов; полиморфизм генов, регулирующих синтез ангиотензин - превращающего фермента и др.). Клиническая картина. Бессимптомное течение заболевания на ранних стадиях приводит к запоздалой диагностике диабетической нефропатии на поздних стадиях. Поэтому у всех пациентов с сахарным диабетом рекомендуется проведение ежегодного скрининга для раннего выявления диабетической нефропатии (анализ крови на креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации и анализ мочи). Выраженность клинических симптомов при диабетической нефропатии (отёки, артериальная гипертензия), ответ на лечение и скорость прогрессирования почечной дисфункции во многом зависит от уровня альбумина в моче и скорости клубочковой фильтрации. При развитии хронической почечной недостаточности и выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации замедляется выведение ряда сахароснижающих препаратов и скорость катаболизма инсулина в почках, поэтому следует уделять особое внимание подбору адекватного режима дозирования инсулина и сахароснижающих препаратов, чтобы избежать развития гипогликемических состояний.

При артериальной гипертензии. Гипертензивная нефропатия – поражение почек вследствие артериальной гипертензии или, точнее, в результате патологических изменений в почечных артериях мелкого калибра в виде первичного нефросклероза. Факторы, предрасполагающие к поражению почек у больных с артериальной гипертензией: высокий уровень артериального давления, пожилой возраст, наличие протеинурии, нарушение толерантности к глюкозе, курение. Проявления почечной патологии при артериальной гипертонии: повышенное АД,

уменьшение количества мочи, отеки мягких тканей лица, учащение мочеиспускания, особенно ночью. Артериальная гипертония является главной причиной гипертензивной нефропатии и почечной недостаточности. Артериальная гипертония приводит к поражению артерий в почках, в результате чего нарушается их фильтрационная функция. А это, в свою очередь, проявляется почечной недостаточностью.

При системных васкулитах. Васкулиты крупных сосудов. Гигантоклеточный (височный) артериит (болезнь Хортона) — системное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением бассейна сонных артерий (височных, черепных и др.). Артериит Такаясу (аорто-артериит, болезнь отсутствия пульса) — системное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением аорты и отходящих от нее ветвей с частичной или полной облитерацией.

Васкулиты сосудов среднего калибра. Узелковый полиартериит (болезнь Куссмауля—Майера) — системный некротизирующий васкулит, поражающий артерии мелкого и среднего калибра с образованием аневризм. Болезнь Кавасаки — это артериит, поражающий артерии крупного, среднего и мелкого калибра и протекающий с картиной кожно-слизисто-лимфожелезистого синдрома. Аллергический васкулит, или гранулематозный ангиит Черджа—Строса, представляет собой гранулематозное воспаление мелких и средних сосудов, главным образом кожи, периферических нервов и легких. Облитерирующий тромбангит (болезнь Винивартера—Бюргера).

Васкулиты мелких сосудов. Микроскопический полиангиит (полиартериит) — это системный некротизирующий васкулит, поражающий капилляры, вепулы и артериолы легких, почек и кожи.

Гранулематоз Вегенера — гигантоклеточный гранулематозно-некротический васкулит с преимущественным поражением верхних и нижних дыхательных путей, легких и почек. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха) — системное сосудистое заболевание с преимущественным поражением капилляров, артериол и венул, главным образом кожи, суставов, брюшной полости и почек. Синдром Гудпасчера — это системный васкулит с антительным механизмом повреждения базальной мембраны капилляров легких и почек с последующим развитием быстрой регрессирующего гломерулонефрита и геморрагического пневмонита.