38. Этапы и принципы современной терапии острых лейкозов. Основные протоколы терапии острых лейкозов. Осложнения лечения. Диспансерное наблюдение.

Лечение ОЛ:

1) основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах

При ОЛ есть 2 популяции клеток – пролиферирующая (находится в митотической фазе цикла, на нее действует полихимиотерапия) и непролиферирующая. Терапия должна быть интенсивной, длительной, сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты с целью достижения стабильной ремиссии (5 лет и >).

2) терапия ОЛЛ: программа CALGB: курс I – индукция ремиссии (4 нед); курс II – ранняя интенсификация (4 нед); курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед); курс IV – поздняя интенсификация (8 нед); курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)

При рецидиве или рефрактерных формах используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема.

Другие препараты, применяемые для лечения ОЛ:

а) алкилирующие соединения, нарушающие синтез нуклеиновых кислот: циклофосфан

б) антиметаболиты – предшественники нуклеиновых кислот: 6-меркаптопурин, метотрексат

в) антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина: винкристин

г) противоопухолевые АБ – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК: рубомицин

д) ферменты: L-аспарагиназа (разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность)

е) ГКС: преднизолон

3) терапия ОМЛ: «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня

4) на фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия: АБ; дезинтоксикация, включая гемосорбцию, плазмаферез; заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов); аллопуринол (из-за массивного клеточного распада); растворы АК и жировые эмульсии; профилактика вирусных и грибковых осложнений и др.

5) трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга показана при рецидивах или невозможности достичь стойкой ремиссии

Осложнения: может Нередко возникать рецидив, обусловленный ростом лейкозных клеток, сохраняющихся в мягкой мозговой оболочке. К плохим прогностическим признакам относятся мужской пол, возраст менее 2 или более 10 лет, наличие хромосомных аберраций.

Поликлиническое лечение проводится с применением всего необходимого комплекса лечебных мероприятий (кортикостероидные гормоны, антиметаболиты, цитостатические препараты, симптоматические средства) под постоянным контролем лечащего врача и врача-гематолога. Выбор тактики поддерживающего лечения в поликлинических условиях должен быть строго индивидуальным с учетом клинико-морфологического варианта лейкемического процесса.Систематически следует проводить исследования периферической крови, мочи, артериального давления вначале не реже 1 раза в неделю, при стабилизации процесса — 1 раз в 10—15 дней.

39. Хронический лимфолейкоз: клиническая картина, стадии течения.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы, пролиферация и дифференцировка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных преимущественно зрелыми и промежуточными формами. Закономерным исходом ХМЛ является бластный криз.

а) начальная стадия – ХМЛ практически не выявляется (при случайном исследовании ОАК можно выявить изменения: лейкоцитоз, базофильно-эозинофильная ассоциация), клиника отсутствует

б) стадия акселерации (развернутая стадия):

- появляется быстрая утомляемость, потливость, субфебрилитет, потеря массы тела

- тяжесть и боли в левом подреберье при увеличении селезенки (она может быть даже в малом тазу); возможны инфаркты селезенки с отрыми болями

- печень слабо увеличена

- л/у практически не увеличены

- геморрагический синдром обычно отсутствует

- в легких – пневмония, связанная с лейкемической инфильтрацией и вторичной инфекцией

в) терминальная стадия (бластный криз) – характерно появление в клетках костного мозга дополнительных хромосомных нарушений, в период ремиссии бластного криза эти дополнительные хромосомные нарушения исчезают:

- ухудшение самочувствия, стойкое повышение температуры, истощение больного

- увеличение селезенки и в меньшей степени печени

- дистрофические изменения внутренних органов

- рефрактерность к проводимой терапии

- геморрагический синдром

- частые инфекционные осложнения и др. проявления острого лейкоза