90. Роль биопсии почки в диагностике нефрологических заболеваний. Оценка функционального состояния почек, мочевой синдром. Дифференцированный подход к лечению хронического нефротического синдрома.

Биопсия почки - диагностическая манипуляция, позволяющая получить фрагмент ткани почки, содержащий корковое и мозговое вещество для морфологического исследования. Морфологическое прижизненное исследование ткани почки позволяет проводить дифференциальный диагноз нефропатий, определять морфологический вариант первичного хронического гломерулонефрита (ХГН), выявлять особенности, присущие волчаночному нефриту (ВН) и другим видам вторичного ХГН; оценивать выраженность иммуновоспалительных и склеротических изменений в почках, степень поражения почечного интерстиция и артериол. На основании этой информации делается вывод о прогнозе течения нефропатий и целесообразности проведения активной иммуносупрессивной или другой терапии данному больному, разрабатывается ее тактика.

Оценка функционального состояние почек. 1. Общеклиническое исследование мочи.. Основные показатели ОАМ: а) прозрачность - в норме моча прозрачная; помутнение мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью, бактериями и т. д., б) цвет – зависит от концентрации мочи, колеблется от соломенно-желтого до янтарно-желтого; при сильном разведении или низкой относительной плотности моча на фоне ХПН, приема диуретиков моча бесцветная, при появлении в ней билирубина – зеленоватая или зелено-бурая, при макрогематурии – цвета мясных помоев или красная, при приеме амидопирина – красная и др. в) запах – в норме нерезкий, специфический; при наличии кетоновых тел (ацетонемический криз) моча с запахом ацетона, при врожденных нарушениях метаболизма запах специфический (мышиный, кошачьей мочи, гниющей рыбы), г) реакция – в норме кислая или слабокислая; при преобладании в рационе овощной диеты, приеме щелочных минеральных вод, после обильной рвоты, при гипокалиемии, при наличии фосфатных камней моча щелочная, д) удельный вес – в норме колеблется в широких пределах - от 1,001 до 1,040; удельный вес мочи повышается при глюкозурии, протеинурии и др., понижается при нарушении концентрационной способности почек; при относительной плотности мочи ниже 1,008 - гипостенурия; 1,008-1,010 - изостенурия; 1,010-1,030 – гиперстенурия, е) химический состав – при исследовании ОАМ определяют, не содержатся ли в ней патологические составные части (белок – в норме до 0,033 г/л , глюкоза – в норме в следовых количествах, билирубин, уробилин, ацетон, гемоглобин, индикан), ж) клеточные элементы: 1) лейкоциты - в норме при ОАМ находят до 1-3 лейкоцитов в поле зрения в виде небольших зернистых клеток округлой формы (нейтрофилов); при увеличении числа лейкоцитов свыше 20 – лейкоцитурия: нейтрофильная – при банальной инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрите, туберкулезе почек, мононуклеарная – при ГН, интерстициальном нефрите, моноцитарная – при СКВ, эозинофильная – при аллергозах, 2) эритроциты - в норме при ОАМ находят до 1-3 свежих или выщелоченных эритроцитов в поле зрения, при этом морфология эритроцитов зависит от осмолярности мочи; эритроцитурия (гематурия) может быть слабовыраженной – микрогематурия, когда эритроцитов до 200 в поле зрения и выраженной – макрогематурия, когда эритроцитов более 200 в поле зрения, а гематурия определяется даже при макроскопическом исследовании мочи, 3) цилиндры в норме могут появиться при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии; при нефротическом синдроме обнаруживаются гиалиновые цилиндры, при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев – зернистые, при гематурии почечного генеза – эритроцитарные. з) соли в моче - соли выпадают в осадок при их большой концентрации; ураты (мочекислые соли) встречаются при лихорадке, физической нагрузке, больших потерях воды, лейкозе, нефролитиазе (при нефролитиазе также встречаются единичные кристаллы фосфорнокислого кальция и аморфных фосфатов в виде «крышек гробов», мочекислого аммония); оксалаты кальция в виде «конвертов» выделяются при подагре, мочекислом диатезе, интерстициальном нефрите, и) слизь – в норме в моче не встречается; обнаруживается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и дисметаболических нарушениях. 2. Бактериологическое и бактериоскопическое исследования мочи; наличие бактерий в свежевыпущенной моче (бактериурия) наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и оценивается по количеству (мало, умеренно, много) и типу флоры (кокки, палочки); посев мочи дает возможность выявить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. 3. Количественные методы исследования мочи - используют при отсутствии патологической лейкоцитурии и эритроцитурии. а) проба Аддиса-Каковского - соотношение лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров – до 2 млн, 1 млн, 5 тыс. в суточном объеме мочи, б) проба Амбурже – соотношение лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров – до 2000, 1000 и 20 в полученной за 1 мин моче, в) проба Нечипоренко соотношение лейкоцитов и эритроцитов - до 2000 и 1000 соответственно в 1 мл мочи. 4. Функциональное исследование почек: а) проба Зимницкого – функциональный тест для определения концентрационной способности почек, а также соотношения дневного и ночного диуреза; в норме дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 от общего количества суточной мочи; никтурия (увеличение ночного диуреза) характерно для ХПН; определение относительных плотностей в каждой из 8 порций позволяет установить концентрационную способность почек, если ее максимальное значение 1,012 и менее (гипостенурия) или имеется ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010 (изостенурия) – выраженное нарушение концентрационной функции почек, б) определение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева), в) проведение нагрузочных проб, определение концентрации в крови мочевины, индикана, остаточного азота, электролитов и др. методы функционального исследования. 5. Специальные методы исследования почек:а) обзорный снимок (рентгенограмма) – позволяет выявить размеры почек, их контуры, тени конкрементов (в основном из солей кальция), б) внутривенная (экскреторная) урография с применением контрастных веществ (уротраста, верографина) - позволяет оценить анатомо-функциональные особенности почек и мочевых путей, уродинамику, проконтролировать динамику патологического процесса, в) цистоуретрография – используется для исследования нижних отделов мочевыделительной системы; позволяет оценить положение, форму, размер мочевого пузыря, его контуры, определить опухоль, инородное тело, камни, дивертикулы, уретроцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, г) ретроградная пиелография – позволяет изучить строение и функцию чашечно-лоханочной системы, д) почечная ангиография – позволяет выявить добавочные сосуды почек, их локализацию и распределение почечной паренхимы, зону кровоснабжения отдельных сосудов, кисту почки, диспластические изменения, сморщенность почки, е) радиоизотопная ренография; ж) статическая сцинтиграфия почек (сканирование) - позволяет выявить образования в паренхиме (кисты, опухоли) и очаги деструкции, з) термография (тепловидение) - позволяет в ряде случаев судить об активном воспалительном процессе или злокачественном новообразовании, и) УЗИ почек и забрюшинного пространства - позволяет судить о размере, положении, форме, структуре и функциональном состоянии почек, исключить наличие камней, кист, опухолей, полостных отеков, оценить почечный кровоток. Мочевой синдром (бессимптомные нарушения состава мочи) включает в широком понимании все количественные и качественные изменения мочи, в более узком — изменения осадка мочи: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия. Количественные изменения: объёма мочи (полиурия — более 3000 л/сут; олигурия — менее 500 мл/сут; анурия — менее 200 мл/сут (при этом важно подтверждение прекращения поступления мочи в мочевой пузырь)); ритма мочеиспускания — никтурия: больной вынужден просыпаться ночью, чтобы помочиться, более одного раза; акта мочеиспускания — дизурия (болезненное мочеиспускание; учащённое мочеиспускание (поллакиурия); затруднённое мочеиспускание; недержание мочи). Качественные изменения: Физико-химических свойств: прозрачность, цвет, запах, пенистость, pH мочи, кристаллурия. Осадка мочи: эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Состава мочи: протеинурия, миоглобинурия, гемоглобинурия, глюкозурия, ацетонурия, ферментурия, билирубин- и уробилинурия. Осмотической плотности: гиперстенурия (высокий удельный вес мочи), гипостенурия (низкий удельный вес мочи), изостенурия (равенство относительной плотности мочи относительной плотности плазмы). Стерильности мочи — инфицирование (бактерии, грибы, простейшие).