9. Диагностические критерии инфекционного эндокардита. Лабораторная и инструментальная диагностика. Дифференциальная диагностика.

Большие критерии:

1. Положительная гемокультура из не менее чем 2-х раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя.

2. Эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана; впервые выявленная клапанная недостаточность.

Малые критерии:

1. Предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания.

2. Лихорадка выше 38 °С.

3. Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина.

4. Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

5. Увеличение селезенки.

6. Анемия: снижение гемоглобина крови ниже 120 г/л.

Инфекционный эндокардит считается достоверным, если представлены 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови

Характерна нормохромная анемия, выраженный лейкоцитоз (количество лейкоцитов составляет 9-12 х 10¹²/л), при тяжелом течении заболевания и резко выраженной интоксикации возможна нейтропения. Характерен также сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи

У большинства больных выявляются протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, свидетельствующие обычно о развитии гломерулонефрита.

Биохимический анализ крови

При нарушении функциональной способности печени (токсический, септический гепатит, инфаркт печени) выявляется увеличение содержания в крови билирубина, АсАT, АлАТ, щелочной фосфатазы, отмечается снижение уровня альбумина и протромбина, характерна диспротеинемия с увеличением уровня у-глобулинов. При развитии почечной недостаточности в крови повышается содержание креатинина. Характерны также проявления биохимического синдрома воспаления — увеличение уровней гаптоглобина, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот.

Бактериологическое исследование

При взятии крови на бактериологическое исследование (на стерильность) целесообразно соблюдать следующие условия:1) брать кровь до начала антибактериальной терапии на высоте лихорадки или при ознобе путем пункции вены или артерии; нельзя брать кровь через установленные катетеры (внутривенные, внутриартериальные) в связи с возможным их бактериальным обсеменением; 2) производить обработку кожи в месте пункции вены и крышки флакона со средой 2% раствором йода, затем 70% раствором спирта; 3) брать кровь для посева по 10 мл из 2-х кубитальных вен для каждой пробы; посев на питательные среды производить из расчета 1 объем взятой крови на 10 мл среды. Получение роста одного итого же штамма возбудителя в 2—3 пробах позволяет считать данный микроорганизм причиной инфекционного эндокардита; 4) доставлять пробы крови в бактериологическую лабораторию необходимо незамедлительно, не допуская их переохлаждения. Также используют ПЦР.

Инструментальная диагностика

Эхокардиография

Используется для выявления вегетаций на клапанах. Признаки: расширение и расслоение («пушистость», «лохматость») эхосигнала от клапана; крупноволнистое высокочастотное, неправильное трепетание створок клапанов. При невозможности определения вегетаций определяют регургитационные потоки, которые видны при цветном доплеровском картировании. Позволяет диагностировать такие осложнения инфекционного эндокардита, как разрыв и перфорация створок клапана, отрыв хорд, образование фистул между камерами сердца и парапротезных фистул.

Электрокардиография

Электрокардиографическими признаками поражения миокарда при инфекционном эндокардите являются:1) нарушения сердечного ритма (экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия; 2) нарушения проводимости у 25-30% больных (синоаурикулярная, предсердно-желудочковая блокада различных степеней вплоть до полной блокады с развитием синдрома Эдемс-Стокса, нарушения внутрижелудочковой проводимости);3) снижение амплитуды зубца Т (иногда его негативность), депрессия интервала ST, изменения формы зубцов Р, Q, R в различных

отведениях, но преимущественно в левых грудных, отражающие электрическую активность левого желудочка.

Дифференциальная диагностика

Острая ревматическая лихорадка

признак	Инф. эндокардит	ОРЛ
пол	мужчины	женщины
Предшествующие факторы	Мед. Манипуляции, наркомания, иммунодефицит	А-стрептококковая инфекция глотки (фарингит, ангина)
Характер поражения клапанного аппарата	Аортальная и митральная недостаточность	Стенозирование клапанов
Темпы формирования порока	быстро	медленно
Бактеремия	есть	нет
Вегетации на клапанах	есть	нет
Петехиальная сыпь на коже	есть	нет
Узелки Ослера	есть	нет
Полиартрит	Редко асимметричный артрит мелких суставов кистей и стоп	Мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов
Эффект НПВС	нет	есть

Системная красная волчанка

признак	Инф. эндокардит	СКВ
пол	мужчины	женщины
Предшествующие факторы	Мед. Манипуляции, наркомания, иммунодефицит	Инсоляция, вакцинация, стресс
Поражение кожи	Петехии, геморрагически некротическая сыпь	Характерно высыпания, «бабочка» на лице, «люпус-хейлит», «сетчатое ливедо»
Характер клапанного порока	Чаще аортальная недостаточность	Чаще митральный порок
Вегетации	есть	нет
Эффект антибактериальной терапии	есть	нет
Волчночные клетки	нет	есть